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GSP认证申报资料内容 GSP认证申报材料目录表 药品经营质量管理规范认证申请书 GSP认证申报资料初审表 《药品经营许可证》和营业执照复印件 企业实施GSP情况的自查情况报告 企业无违规经销假劣药品问题的说明 企业负责人员和质量管理人员情况表 企业从业人员花名册；企业药品验收、养护人员情况表 企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表 药店处方审核人员情况表 企业药品经营质量管理制度目录 企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 企业经营场所和仓库的平面布局图 注：所有申报资料不能涂改，并按以上顺序统一用A4纸装订报送。另有关的申请表、许可证、执照等材料的企业名称、经营范围、地址等内容应一致。 附件1 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： 　 (公章) 填报日期 　 年 月 日 受理部门： 受理日期： 　　年 月 日 填 报 说 明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 地 址 邮政编码 经营方式 经营范围 经济性质 开办 时间 职工 人数 上年销售额 （万元） 法定代表人 (企业负责人) 职务 执业药师 或技术职称 企业质量 负 责 人 职务 执业药师 或技术职称 联系人 电话 传 真 企 业 基 本 情 况  违规 经营 或经 销假 劣药 品问 题的 说明 以及 审查 结果 一年内有无违规经营或经销假劣药品问题 县级 食品 药品 监督 管理 分局 审 查 意 见 经办人: 年　　月　　日（公章）  市级食品药品监督管理局 审 查 意 见 经办人: 年 　 月 　日 （公章） 自治区食品药品监督管理局 审 批 意 见 　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 经办人: 年 　 月 　日 （公章） 现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 认证机构审核意见 　　 认证机构负责人： 　年　　月　　日（公章） 公示情况 公 示 时 间 公 示 形 式 经办人：　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 公 示 结 果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 省级食药监部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 负责人： 年 月 日 审批意见 审 批： 年 月 日（公章） GSP 认 证 申 报 资 料 初 审 表 审 查 项 目 审查结果 一、《药品经营许可证》和营业执照复印件 二、企业实施GSP情况的自查报告 三、企业从业人员花名册 四、企业负责人员和质量管理人员情况表 五、药店处方审核人员情况表 六、企业药品验收、养护人员情况表 七、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表 八、企业所属非法人分支机构情况表 九、企业药品经营质量管理制度目录 十、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 十一、企业经营场所和仓库的平面布局图 　　审查人：　　　　　　　　　　审查日期：　　　　年　　月　　日 注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或 “合理缺项”字样。 GSP认证申报材料目录表 药品经营质量管理规范认证申请书 GSP认证申报资料初审表 《药品经营许可证》和营业执照复印件 企业实施GSP情况的自查情况报告 企业无违规经销假劣药品问题的说明 企业负责人员和质量管理人员情况表 药店处方审核人员情况表 企业从业人员花名册；企业药品验收、养护人员情况表 企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表 企业药品经营质量管理制度目录 企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 企业经营场所的平面布局图  附件2 企业负责人员和质量管理人员情况表 序号 姓名 职务 学历 所学专业