儿童糖尿病酮症酸中毒治疗章伟.pptVIP

儿童糖尿病酮症酸中毒的治疗 儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)解读 潘金勇 指南宗旨 紧急评估、急诊处理和对症处理 治疗监测、再次评估、调整治疗 定义 糖尿病酮症酸中毒( diabeticketoacidosis, DKA)以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群。 DKA发病状况 新发I型糖尿病患儿DKA的发生率与地域、社会经济状况及发病年龄相关，年龄越小，DKA越多。各国报道不一，约15％一70％。 国内尚缺乏多中心流行病学调查的结果，北京地区报道约为20％，浙江为43％。 国外报道儿童2型糖尿病患者诊断时DKA的发病率可高达25％，而北京儿童医院6年来97例住院2型糖尿病儿童中，首次诊断糖尿病时DKA的发牛率为7.4％。 (DKA是儿科临床最常见的内分泌急症之一, 20% ～30%的糖尿病患儿以DKA起病)。 DKA的临床表现 通常表现为： (1)多饮、多食、多尿、消瘦（体重减少），（三多一少）、脱水（皮肤弹性，眼窝凹陷，无尿）； (2)深大/叹气样呼吸，呼气有酮味及口唇樱红； (3)恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症； (4)进行性意识障碍或丧失； (5)WBC增多或核左移； (6)血清淀粉酶非特异性增高； (7)合并感染时可发热。 DKA临床特征 DKA诊断及鉴别诊断 DKA诊断及鉴别诊断 DKA诊断及鉴别诊断 HSS（高糖高渗状态)的发病机制 T1DM发生高渗昏迷很少，T2DM比T1DM易发。 常见诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、严重肾疾患、不合理限制水分、药物影响（糖皮质激素） 胰岛功能不全+诱因 → 胰岛素抑制脂肪分解、导致血糖严重升高、血酮体不高 → 渗透性利尿、血浆高渗、水分从细胞内进入细胞外→血钠升高、脱水、血容量减少、血压下降甚至休克、无尿、昏迷 HSS的临床表现 多尿、多饮、食欲减退 脱水严重 神经精神症状突出：嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫，最后陷入昏迷 实验室检查：血糖可高达30mmol/L以上，血钠高达155mmol/L，血渗透压≥350mmol/L DKA与HSS的并存 HHS(高糖高渗状态)诊断标准： (1)血糖33.3mmol／L(600mg／d1)；(2)动脉血pH7.30；(3)血HC03-15mmol／L；(4)酮体少量(无或微量)【β羟丁酸1±02(SEM)mmol／L】；(5)血渗透压320mmol／L；(6)意识浑沌、恍惚或昏迷。 血渗透压公式：（Na++K+）×2+血糖+尿素氮=mmol/L，正常值285~295mmol/L，320mmol/L为高渗 有些HHS患儿在重度脱水时会有轻～中度DKA，而1型糖尿病(T1DM)患儿发生重度DKA脱水会出现HHS的特征，比如诊断前因口渴大量饮用含糖饮料。因此应注意识别，谨慎处理。 治疗 治疗 休克或昏迷时 面罩吸氧 生理盐水扩容，10-30分钟内输入（假如依然不好可以重复，不要超过30mlkg） 假如病人呕吐+意识障碍，可用鼻胃管引流 假如孩子需要在专业中心停留1小时以上，NS应保持在10ml/kg/小时的速度1-2小时，以后5ml/kg 补液治疗 补液治疗 补液量的计算 计算补液量48h的液体：包括累积丢失量和维持量(静脉和口服)。 累积丢失量(m1)=估计脱水百分数(％) *体重(kg)*1000(m1) 10%*20*1000=2000ml 维持量的计算： (1)体重法：维持量(m1)=体重*每kg体重ml数 (10 kg, 80ml/kg; 10～20kg, 70 ml/kg; ～30kg, 60ml/kg; ～ 50kg, 50 ml/kg; 50kg, 35ml/kg)。 20*70ml/kg=1400ml (2)体表面积法：维持量每日1200～1500ml/m2【体表面积公式：30kg体表面积m2=体重kg*0.035+0.1 30kg 体表面积m2=（体重kg-30）*0.02+1.05】。20*0.035+0.1=0.8 ；0.8*1500=1200ml 补液治疗 补液治疗：补液总量=累积丢失量+维持量 补液疗法：以下2种补液疗法可选择。 48h均衡补液法(国际推荐)：每日液体总量一般不超过维持量的1.5～2倍。液体复苏所补入的液体量一般无需从总量中扣除。总液体张力约1/2张。 传统补液疗法：先快后慢、先浓后淡、见尿补钾。 补液治疗-48h均衡补液法 快速补液：中、重度脱水,最先给予生理盐水10～20ml/kg，于30～60min内快速输注,据外周循环情况可重复，但第1小时一般不超过30ml/kg。继之以0.45％的生理盐水输入