北京协与医院心内科治疗心血管病药物合理应用.pptVIP

治疗早期必须观察的内容 症状和体征 血压 心率和心律 体重 必须牢记 Get the patient to dry weight before treatment Keep the patient at dry weight during treatment ? 阻滞剂的起效时间 0 临床改善 临床恶化 1–2 3–4 5–6 7–8 9–10 11–12 月 调脂药物的合理应用 TC 200-239mg/dl LDL-C 130-159mg/dl TC?240mg/dl LDL-C ?160mg/dl 无高血压, 其他因素数3 低危 低危 高血压,或 其他因素数?3 低危 中危 高血压,且 其他因素数? 1 中危 高危 冠心病及其等危症 高危 高危** 新指南：血脂异常危险分层 *危险因素包括:男性、吸烟、低HDL、肥胖 **急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危 即将发表《中国成人血脂异常防治指南》 新指南：危险分层和治疗目标 10年危险性 LDL-C (mg/dl) 80 2.07 100 2.6 130 3.4 160 4.1 190 LDL-C(130-159)：高血压或危险因素 ≥3 无高血压且危险因素3 LDL-C ≥ 160：高血压或危险因素≥3 LDL-C(130-159)：高血压且危险因素≥1 冠心病或等危症 （糖尿病，周围血管病 颈动脉病和腹主动脉瘤） ACS 或冠心病+ 糖尿病 5% 低危 5-10% 中危 10-15% 高危 15% 极高危 一 级 预 防 二 级 预 防 即将发表《中国成人血脂异常防治指南》 长期、积极降脂给带来更大获益 58项他汀临床试验（治疗组76359；安慰组71962）显示： LDL-C降低幅度越大，心脏事件减少百分比（%）越多； 降脂治疗持续越久，临床获益越多 心脏事件减少 （％） LDL-C降低幅度 (mg/dL) 0.2～0.7 0.8～1.4 ≥1.5 (mmol/L) 冠心病患者需要格外关注药物的安全性 药物间相互作用 肌毒性 肝毒性 ACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议 他汀类药物应避免使用或减少剂量： 高龄（尤其80岁以上老人），女性更高危 瘦弱体型 多系统疾病（如慢性肝、肾功能不全、尤其是DM肾病） 合并应用多种药物 严重感染、休克或围手术期 合并应用以下药物：贝特类药物（尤其是吉非贝齐）、环孢霉素、大环内酯类抗生素、维拉帕米、胺碘酮、酗酒（肌病的独立危险因素）、西柚汁、抗真菌药。 肌病病史或家族史 他汀类与贝特类合用的注意事项 为减少骨骼肌病变发生的危险，建议： 使用小剂量他汀和贝特 避免用于存在肌病高危因素的患者 为使non-HDL-C 达标，可先单独用他汀类 先加用烟酸或鱼油，而不是贝特类 他汀类和贝特类均采用最低有效剂量 晨起服贝特，晚间服他汀 教育患者认识肌病的症状 如有肌肉症状，并CK正常上限5倍应停药。 抗栓药物的合理应用 NSTE ACS 急性期治疗 对于所有 NSTE ACS患者，如果没有明确的阿司匹林过敏史，建议即刻75－325mg口服，随后每日75－162mg口服（1A级） 阿司匹林 NSTE ACS 急性期治疗 NSTE ACS 急性期治疗 对阿司匹林过敏的NSTE ACS患者，即刻应用氯吡格雷治疗，口服300mg负荷量之后，继而以75mg/天无限期服用（1A级） （该建议将预防MI置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置） 氯吡格雷 CLARITY：主要终点 Placebo Clopidogrel P=0比数比 0.64(95% CI 0.53~0.76) 1.0 0.4 0.6 0.8 1.2 1.6 氯吡格氯更好 安慰剂更好 n=1752 n=1739 36% Odds Reduction 15.0 21.7 0 5 10 15 20 25 动脉闭塞/死亡/ (%) 心血管病死亡、再发心肌梗死、再发缺血需要急诊血管重建 days Percentage with endpoint (%) 0 5 10 15 0 5 10 15 20 25 30 Placebo Clopidogrel Odds Ratio 0.80 (95% CI 0.65-0.97) P=0.026 20% COMMIT: 氯吡格雷对院内死亡的影响- STEMI急性期患者的治疗 死亡 (%) 随机后的天数 (至28天) 安慰剂 + ASA: 1846 例 (8.1%) 氯吡格雷 +ASA: 1728 死亡 (7.5%) 7% (SE3)