臂丛神经阻滞用局麻药增效作用研究进展.pptVIP

臂丛神经阻滞用局麻药增效作用的研究进展 前 言 内容提要 1 局麻药和非肾上腺皮质激素类药物伍用 2局麻药和肾上腺皮质激素类药物伍用 3国内外发展趋势 局麻药和阿片类镇痛药联用 阿片类药物除传统认为通过中枢神经系统作用途径外，尚可通过中枢神经系统以外阿片受体产生抗伤害效应 。其主要可能机制为：位于初级传入神经的阿片受体被阿片样物质占领后，伤害性传入末梢的应激性减弱或动作电位传导被抑制；另一种可能机制为初级传入神经中枢端或外周端释放兴奋性递质（P物质等）作用受抑制，从而产生镇痛作用。 Bazin 等研究表明，将某些阿片类药物加入局麻药中进行臂丛神经阻滞，可以提供有效的、长时间的镇痛效果。将舒芬太尼加入利布合剂进行锁骨上臂丛神经阻滞，可使术后镇痛的时间延长2倍。 并且阿片类药物不同延长镇痛时间的作用也不同。 加入局麻药的阿片类药物有：芬太尼、舒芬太尼、吗啡、哌替啶等。 Fanelli G, Casati A, Magistris L,et al. Fentanyl does not improve the nerve block characteristics of axillary brachial plexus anaesthesia performed with ropivacaine. Acta Anaesthesiol Scand. 2001 May;45(5):590-4. A study: The addition of fentanyl 1 microg. ml-1 to ropivacaine 7.5 mg. ml-1 does not improve the nerve block characteristics of axillary brachial plexus anaesthesia for orthopaedic procedures involving the hand. 局麻药和阿片受体拮抗药联用 Movafegh等用1.5%盐酸利多卡因34ml加入100 ng (1 mL) 纳洛酮进行腋路臂丛神经阻滞，表明超低剂量纳洛酮加入利多卡因能延长腋路臂丛神经阻滞时间，机制未明。 局麻药和非阿片类中枢性镇痛药联用 曲马多和局麻药配伍用于臂丛神经阻滞的效果是有争议的------ 局麻药和肾上腺素受体激动剂联用 局麻药加肾上腺素 局麻药加右美托咪定 局麻药加肾上腺素 从20世纪90年代早期开始，肾上腺素就作为局部麻醉药的辅助用药而广泛应用。这种多功效的药品有延长麻醉和镇痛，提高阻断强度，限制局部麻醉药的血浆峰浓度，并具有独立的麻醉和镇痛效能，这种效能麻醉由于脊髓的α2 -肾上腺素能激动作用引起的。肾上腺素作用于中枢神经轴突时，能引起血管收缩且激动脊髓受体，这样可延长局部麻醉药的作用持续时间并加强其效应。尽管肾上腺素能增强所有局部麻醉药的持续时间，但它和中效的、疏脂的药物如利多卡因联用时效果最好，与布比卡因和罗哌卡因联用时效果不佳。 局麻药加肾上腺素 局麻药本身即可减少周围神经血流量，若与肾上腺素合用于周围神经阻滞，则使此现象进一步加剧，且与局麻药及肾上腺呈浓度、剂量依赖性，因而后者强化局麻药周围神经毒性作用。所幸动物实验结果与临床研究存在差异，周围神经永久或暂时性损害不仅与局麻药联合应用肾上腺素相关，且难以排除外科损伤、手术体位性伤害等因素的联合作用。 局麻药加肾上腺素 在特殊情况下，行周围神经阻滞麻醉局麻药不宜复合肾上腺素 此类临床特殊情况为 ①糖尿病患者； ②因肿瘤行化疗的病人； ③动脉粥样硬化； ④已存在神经损伤的区域 局麻药加肾上腺素 局麻药加肾上腺素 局麻药加右美托咪定 已经提出几个假设的作用机制解释α2-肾上腺素受体激动剂的镇痛效果。包括： 注射部位周围的血管收缩 作为神经元的轴突离子通道或受体 局部释放的复杂的相互作用的结果脑啡肽，通过直接抑制的冲动传播类物质， 减少局部炎症介质 抗炎性细胞因子通过α2-肾上腺素受体介导的机制在增加 二、局麻药和肾上腺皮质激素类药物伍用 局麻药加地塞米松 地塞米松可抑制花生四烯酸代谢途径，减弱创伤部位的环-氧化酶活性和前列腺素合成及减轻术后疼痛介导的精神心理反应，使局麻药在局部或全身代谢减慢，而发挥其镇痛作用。地塞米松能使血管对儿茶酚胺的敏感性增高，间接起到缩血管作用。将地塞米松加入局麻药中，能减缓局麻药的吸收和降解，延长局麻药的作用持续时间，对布比卡因的麻醉效能起协同增强作用。张元信等证实地塞米松可延长布比卡因臂丛麻醉的效果，尤以含5mg地塞米松的布比卡因药液效果最佳。 Vieira研究2