产品责任保险投保单样本.doc

产品责任险投保单 PROPOSAL FOR PRODUCTS LIABILITY INSURANCE 投保单号 Proposal №： 尊敬的投保人： 欢迎您来本公司投保。请您在保险人明确说明本保险的保险条款后，如实填写本投保单及《保险标的风险询问表》（如有），并特别注意保险条款及投保单中的保险责任、责任免除及投保人、被保险人义务等内容。 Before completing the Application Form and the Schedule of Declared Risks, you should understand completely the insurer’s terms conditions of insurance. Special attention should be drawn to the insurer’s terms conditions and those clauses dealing with exclusions and mitigations. 投 保 人 Applicant 网 址 Website 投保人地址 Address of Applicant 邮 编 Post Code 联 系 人 Contact 电 话 Telephone 电子信箱 E-mail 被保险人 Insured 网 址 Website 被保险人地址 Address of Insured 邮 编 Post Code 联 系 人 Contact 电 话 Telephone 电子信箱 E-mail 营业性质 Nature of Business 保险期限 Period of Insurance 个月 自 年 月 日 时起，至 年 月 日 时止 Months From at To at 投保产品情况 Information of the Insured Products 序号 No. 产 品 名 称 Name of Product 型 号 规 格 Standard of Type 单价 Price 销售额 Sales 上一年 Last year 本年 This year 明年 next year (estimate) 原料及零部件 Raw Materials and / or Parts 名 称Name 供 应 商Supplier 直接及间接用途 Direct Indirect Use 质 量 标 准 Standard of Quality 获得何种许可证 Any License（s） 销 售 地 区 Market Area 投 产 时 间 Put Into Production in 产 品 的 包 装 Description of the Products 产 品 的 历 史 History of The Products 以往损失索赔情况 Loss And Claim in Past Year 发生时间 Time of Occurrence 事故原因 Cause of Accident 损失金额 Loss Amount 赔偿限额 Limits of Indemnity 每次事故赔偿限额 Limits of Indemnity A.O.A ： 其中，人身伤亡 Bodily Injury ： 财产损失 Property Damage ： 每人限额 Limits of Person ： 累计赔偿限额 Aggregate Limits of Indemnity ： 免赔额/率 Deductible 赔偿基础 Indemnity Basis 追溯期 Retroactive 费率 （‰） Rate 预收保险费： 币种 （大写） （小写） Deposit Premium Currency 最低保险费：