课件：区域阻滞提高小儿麻醉安全性左云霞.pptVIP

* * * 病房各时点疼痛评分变化趋势 * 超声引导下双侧椎旁阻滞对儿童漏斗胸矫正术镇痛效果及患儿术后不良行为的研究 Perioperative Point-of-Care Ultrasonography-The Past and the Future Are in Anesthesiologists’ Hands Anesthesiology, V 115 ? No 3 高返流误吸风险的患儿哪种麻醉方法更安全？ 小儿先天性无肛的麻醉- 骶管阻滞+镇静 骶管阻滞 骶管阻滞 硬膜外阻滞 骶管阻滞 骶管阻滞 使用范围广：包皮环切术、睾丸固定术、疝囊高位结扎术，尿道下裂手术，下肢手术等 药物：总量0.5-1ml/kg, 20ml封顶。 1%利多卡因 0.25%布比卡因 0.2%罗哌卡因 病例四 患儿 ， 男 1岁， 体重10Kg。因“马蹄足”拟行手术治疗。 术日，对患儿进行常规麻醉诱导，手控通气顺利。Macintosh喉镜暴露声门后，拟插入4号气管导管。过声门后导管无法继续向下插入。然后分别更换3.5号和3号气管导管，仍然无法通过。追问病史，患儿平时容易感冒，且咳浓痰。考虑可能存在气管狭窄，放弃气管插管，并暂停手术。插入1.5#喉罩。待患儿呼吸恢复后，拔出喉罩后，送PICU继续监护治疗。 后行胸部CT以及气管三维成像：颈胸段气管狭窄（甲状腺至胸3椎体水平），最狭窄内径仅0.2-0.3cm。 另日，患儿在骶管麻醉合并不插管麻醉（3mg/kg/h Propofol 持续泵注下）顺利完成手术 蛛网膜下腔阻滞 穿刺间隙选择L4-5或L3-4 22G穿刺针适用于全部小儿 注射速度为0.2ml/s 药量为0.5%布比卡因 0.3-0.5mg/kg 小儿发育特点 出生时，硬膜终止在S3-4, 脊髓终止于L3-4 要尽量避免L3以上间隙的硬膜外穿刺，否则有损伤脊髓的风险 有穿破硬膜的风险，要反复抽吸测试 1岁时，硬膜终止在S2, 脊髓终止于L1 有髓神经纤维的髓鞘发育不完善，低浓度的局部麻醉药物就容易透过 Safety of Regional Analgesia Caudal block 0.7/1000 Lumbar epidural 3.7/1000 Thoracic epidural 0 Spinal block 2.0/1000 Peripheral block 0 Review of over 24,000 cases: Giaufre E et al. Anesth Analg 1996; 83: 904 - 912 小儿持续硬膜外麻醉 重于10kg 的患儿，腰部皮肤至硬膜外腔的距离在数值上等于体重用毫米表示 正中入路穿刺，一定要充分镇静（七氟烷） 使用盐水试探，不要用空气，避免进入血管 小儿硬膜外麻醉的禁忌症 禁忌症基本同成人 确切局部麻醉药物过敏 凝血功能障碍 全身感染尤其是脑膜炎 穿刺部位感染 神经系统疾病不是绝对禁忌证 小儿持续硬膜外麻醉药物和剂量 多监测一点 结语 区域阻滞提供术中和术后早期完善镇痛 麻醉医生应掌握各类区域阻滞技术 区域阻滞为基础的麻醉加快麻醉恢复 选择区域阻滞可能规避某些麻醉风险 区域阻滞可能提高麻醉安全性 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * * * * Figure 44-6. Schematic diagram of the pain pathways and multimodal measures to provide pain relief. (From /courses/ VM545/Evans/Pain%20Management%20PDA. htm.) * * * 胸椎旁间隙: 胸椎旁间隙其横截面近似三角形,外侧是三角形的顶点,三角形的底部由椎体后外侧面和椎间孔构成, 三角形后边由肋骨上部肋横突韧带构成,该韧带沿下缘横穿到下个肋骨的上缘。三角形的前边由胸膜构成。胸部脊神经穿椎间孔进入椎旁间隙立即分别进入初级神经分支。后支走行于椎体后部,环绕肋横突韧带上中部边缘平行于椎旁间隙。前支走行于外侧并形成肋间神经的一个支。前后支均包含感觉和运动神经纤维。其发出的交通支沿前侧与交感神经链结合。该交感神经链位于椎旁间隙的前角,因此注入椎旁间隙的局麻药可影响感觉、 运动和交感神经纤维。胸椎旁间隙之间无直接相通,这是由于其前侧胸膜紧附着于肋骨的前侧面, 在其后侧下部的肋横突韧带横跨于自身的肋骨向前走行, 且由此将上部和下部间隙封闭起来。然而沿三角形底部疏松组织注射的药液, 有可能沿此间隙向上和向下扩散。注射一个剂量的局麻药能够产生一个以上阶段的麻醉范。 * * 小儿术中镇痛药物选择 阿片类药物 氯胺酮 局部麻醉药物 广义局部麻醉的优