课件：肾性骨病.ppt

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 透析性骨病 可看作肾性骨病的延续和加重。 继发性甲旁亢，常规透析清清除甲状旁腺激素和磷能力不足。 透析相关淀粉样变和腕管综合症。清除β2-MG不满意，可形成淀粉样纤维，常以腕管综合征半关节周围肿首先发现。骨骼呈囊肿样病变。 铝相关骨软化症。从脊柱向肋骨、骨盆扩展骨痛或关节痛。 透析相关淀粉样变 Β2-MG易与胶原蛋白结合，骨及关节组织胶原含量丰富，易于沉积。引起局部炎症反应，诱导滑膜微血管氧化损伤，导致关节炎症和病理改变。 可表现为无症状性溶骨损害，腕管综合征，肌腱滑膜炎，肩周关节炎及破坏性骨关节病伴囊肿。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 腕管综合征及治疗 双侧或单侧手腕及手指疼痛，水肿，麻木，或感觉迟钝，手无力。手指屈曲和拇指对掌受限。 高通量透析清除MG。 腕管注射激素暂时缓解 手术切开减压。 鉴别诊断 原发性甲旁亢 血钙高、血磷低。（肾性骨病：血钙正常或降低） X线、ct区别: (1)肾性骨病：佝偻病或骨软化，常伴假骨折。原发甲旁亢多见于成年人，少佝偻病及假骨折。 （2）骨膜下吸收：肾性骨病以长骨干骺端明显，伴骨骺移位及骨折。原发甲旁亢指骨骨膜下吸收，花边状或毛刺状。 （3）囊状透亮区：肾性骨病少见，单发，边缘模糊。原发甲旁亢多发囊状。 （4）骨质硬化：肾性骨病常见。 类风湿性关节炎 骨膜下骨吸收及关节病变类似类风湿，主要是甲旁亢引起，注意甲旁亢其他改变可鉴别。 多掌指关节骨质破坏，但缺乏关节间隙变窄，食指中节指骨骨膜下骨质吸收，骨小梁变粗。 转移瘤及多发骨髓瘤 囊状骨破坏及淀粉样变，注意与鉴别。 棕色瘤与肿瘤类似 右肩溶骨性膨胀破坏，锁骨受累及。 骨质疏松与硬化，难与多发骨髓瘤及转移瘤鉴别。 强直性脊柱炎 小关节狭窄，骨质硬化，韧带下骨吸收类似。但韧带骨化少见 骶髂关节硬化，但关节间隙增宽。骨小梁增粗 氟骨症 骨硬化，骨质增厚类似 氟骨症流行病史，骨膜增生广泛，肌腱附着处明显骨化。 2009 3.23 ALP 746 ↑ 40-160 P 1.97↑ 0.96-1.62 Mg 1.31↑ 0.8-1.2 Ca 2.51 2.12-2.75 慢性肾盂肾炎致肾衰22年，血液透析22年，尿毒症，现每周3次透析。89年子宫肌瘤行子宫全切。 两次住院 腕管综合症 椎管狭窄 肾性骨病的防治 CRF继发性甲旁亢治疗 降低血磷 调整血钙 应用活性维生素D 钙敏感受体激动剂 甲状旁腺酒精注射术 甲状旁腺切除术 CRF高血磷的危害 高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生，PTH基因表达，促PTH分泌增加 高血磷抑制肾脏1-a羟化酶活性，拮抗1，25（OH）2D3对PTH的抑制作用 高血磷可使钙磷乘积增高，软组织钙化危险增加 降低高血磷治疗—饮食限磷 限制饮食磷摄入量（美、印） 当血清磷或（和）iPTH值超过目标值时，应限制饮食磷摄入量至800~1000mg/d 降低高血磷治疗—磷结合剂 含铝：当血磷7.0mg/dl（2.26mmol/L）时短期（4周内）服用（美） 含钙：作为第一线磷结合剂（美、印） 透析病人血钙10.2mg/dl（2.54mmol/L） 或（和）iPTH150pg/ml应该禁用（美） 磷结合剂的元素钙含量不应1500mg/d,总 钙入量不应2000mg/d（美、印） 含镧：仅适于软组织/血管钙化的透析病人（美） Sevelamel：同上（美、英） 降低高血磷治疗—透析清除 血液透析每次能够移除800mg磷 腹膜透析每天能够移除300mg磷（印） CRF继发性甲旁亢治疗 降低血磷 调整血钙 应用活性维生素D 钙敏感受体激动剂 甲状旁腺酒精注射术 甲状旁腺切除术 活性维生素D治疗甲旁亢机制 直接作用：抑制甲状旁腺细胞增殖；减少PTH合成和分泌；增加甲状旁腺钙敏感性 间接作用：促进小肠钙吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌 活性VD3的应用—药物种类 常用活性VD3 钙三醇（calcitriol）包括口服及静脉制剂 1a-骨化醇（alfacalcidol） 活性VD3类似物 比钙三醇对血钙磷影响小 帕立骨化醇（paricalcitol） 度骨化醇（doxercalciferol） 氟骨三醇（falecalcitol） maxicalcitol felcecalcitriol （美、印） 活性VD3的应用—适应证 当iPTH水平超过CKD各期目标值时或（和）血清25羟VD3水平低于30ng/