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  冠心病治疗手段的选择 心脏作为一个泵血的肌性动力器官，本身也需要足够的营养和能源，供给心脏营养的血管系统，就是冠状动脉和静脉，称冠脉循环。冠状动脉是供给心脏血液的动脉，起于主动脉根部，分左右两支，行于心脏表面。正常情况下，它对血液的阻力很小，小于总体冠状动脉阻力的5%，从心外膜动脉进入心壁的血管，一类呈丛状分散支配心室壁的外、中层心肌；一类是垂直进入室壁直达心内膜下(即穿支)，直径几乎不减，并在心内膜下与其它穿支构成弓状网络，然后再分出微动脉和毛细血管。丛支和穿支在心肌纤维间形成丰富的毛细血管网，供给心肌血液。 冠 脉 循 环 冠脉供血的特点：1、由于冠脉在心肌内行走，显然会受制于心肌收缩挤压影响。心脏收缩时，血液不易通过，只有当其舒张时，心脏方能得到足够的血流。2、人心肌的毛细血管密度很高，约为2500根/mm2，相当于每个心肌细胞伴随一根毛细血管，有利于心肌细胞摄取氧和进行物质交换。3、冠脉之间有丰富的吻合支或侧支。冠脉虽小，但血流量很大。占心排血量的5%，这就 冠 脉 循 环 保证了心脏有足够的营养，维持它有力地昼夜不停地跳动。 冠状静脉伴随冠状动脉收集代谢后的静脉血，归流于冠状静脉窦，回到右心房。 左冠脉前后位 1.第一边缘支 2.回旋支 3.冠状动脉左前降支 4.边缘支因脊柱和胸骨的重叠。 左冠脉起于主动脉左窦，经左心耳与肺动脉之间走向左前方，随即分为前室间支和旋支。 ①前室间支：是左冠状动脉主干的延续，沿前室间沟下行，绕过 心尖切迹达后室间沟下部，常与右冠状动脉的后室间支相吻合。前室间支分布于左、右心室前壁的一部分和室间隔的前2/3部。如前室间支受阻塞，则引起前壁及室间隔前部心肌梗死。 ②旋支：分出后沿冠状沟向左走行，绕过心左缘达膈面，其终支常与右冠状动脉 的分支相吻合，旋支沿途分支布于左心房和左心室壁。 一、冠心病的确诊 二、冠心病治疗方法选择依据 三、药物治疗 四、冠状动脉成型术(PTCA) 五、冠状动脉搭桥手术(CABG) 六、激光心肌打孔(PTMR) *冠状动脉造影术----冠心病诊断的金标准 是目前能够直接、准确显示冠状动脉及分支的解剖及病理改变的唯一临床手段 *冠造的目的：明确病变程度 为选择治疗手段提供科学依据 疗效的验证 冠心病治疗方法选择依据 临床情况(急性心梗、不稳定心绞痛、稳定心绞痛、心功能) 单支或多支血管病变 病变性质(钙化、分叉、长弥漫、恒性闭塞、左主干) 合并症(糖尿病、肾衰) 良好成功记录的PTCA或CABG医师队伍 病人及家属意见 病人年龄 经济因素 为什幺需要做PTCA/CABG？ 介入或搭桥后能够增加冠状动脉血流，提高生活质量： 1、减少或终止心绞痛 2、减少口服药物剂量 3、增强活动能力 并且能够延长寿命 冠状动脉成形术 冠状动脉成形术PTCA---经皮腔内冠状动脉球囊扩张成形术 PTCA即经外周动脉穿刺、插管，使用球囊导管扩张狭窄的冠状动脉后置入内支架，达到血流畅通的目的 方 法 1.直接PTCA 2.补救PTCA 3.直接支架术（Primary Stenting） 4.择期支架术 新近观点：主张急诊直接支架术，开通梗塞相关动脉（罪犯病变）；其他病变择期手术。 直接PTCA 不进行溶栓治疗，直接PTCA作为冠状动脉再通的手段； 特点：再通率高、残余狭窄轻、左室EF高、降低死亡率、减少再梗率、减少并发症。 PTCA并发症 1.急性血管闭塞：PTCA后数分钟内，2-6% 2.再狭窄：17-47% 3.冠脉栓塞 4.冠脉血管破裂和穿孔 5.室性心律失常 6.造影剂反应 7.外周血管并发症：血肿、假性动脉瘤、动脉夹层等。 PTCA术后低血压的原因 1.冠脉闭塞 2.腹膜后血肿 3.血容量不足 4.药物作用（包括造影剂） 5.迷走反射 6.心包填塞。 补救性PTCA 溶栓失败后进行，目的是使血管再通、挽救心肌、改善梗塞区愈合。 时间：溶栓后90分钟判断血管再通情况，如果溶栓失败，立即进行补救性PTCA术。（第21届欧洲心脏病年会的观点。） 例-7 不稳定型心绞痛 65岁,男性,不稳定心绞痛,LAD近段90%狭窄。植入ACS,TriStar 3.0*15mm支架后血管通畅,无残余狭窄 直接支架术（Primary Stenting） 也称原发性支架术，并非在PTCA并发夹层或急性闭塞时置入支架以保持血管通畅；而是主动性地放置支架治疗。 特点：创伤小、痛苦少、再狭窄率低、可重复操作等。 支架术适应症 1.进一步改善PTCA的效果 2