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〔様式６〕
資金計画書
１ 収入
区 分
金 額（千円）
備 考
市補助金（交付金（国）を含む）
設置者
負担金
自己資金
寄付金
借入金
計
合 計
※預金残高証明書を添付すること。
２ 支出
区 分
金 額（千円）
備 考
補助対象
建設主体工事費
設 計 費
計
補助対象外
工事管理費
外構工事費
初度設備費
計
合 計
※収入と支出の合計額は一致します。
-1
-14-
３ 借入金償還計画
借入先
借入金額
償還予定年限
千円
年
千円
年
千円
年
合 計
千円
４ 寄付金内訳
寄付者氏名（法人名）
金額
千円
千円
千円
千円
合計
千円
５ 資産の状況（平成２７年度決算）
ア 基本財産
土地： ㎡ （評価額： 千円）
建物： ㎡ （評価額： 千円）
現金： 千円
イ 運用財産
-15- 現金：
-15-
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