课件：卒中吞咽障碍。.pptVIP

吞咽功能障碍 脑卒中患者吞咽功能障碍的发生率可高达45%占全部吞咽功能障碍的25%。 卒中吞咽障碍定义 卒中吞咽障碍指卒中后引起支配吞咽运动的神经、肌肉及口腔、咽、喉等处病变造成吞咽运动障碍。 特征是不能安全地把食团从口运送到胃而误吸，也可包括口准备阶段困难，如咀嚼、舌运动的障碍。 吞咽机制 正常吞咽是一个感觉、运动事件按顺序发生，完成将食物从口腔到胃内的转移，同时保护气道的过程，从功能上可分为四个阶段： ⑴口准备阶段 ⑵口阶段 ⑶咽阶段 ⑷食管阶段 口准备阶段 通过咀嚼将食物与唾液充分混合形成适合吞咽的食团。这个过程中唇、舌、颊将食物围在口中，避免从口角流出或提前跨过舌根进入咽部。 口阶段 是舌推进食团开始向后运动到进入咽部之前的过程。其中舌的收缩变形及推动作用很重要。前两个阶段是自主阶段。 咽阶段 指食团从进入口咽部到通过食管上括约肌（环咽肌）进入食管的过程，为非自主阶段。此阶段咽结构发生一过性变化，即开放食管人口，封闭喉人口，吞咽完毕后咽结构逆转回复，重建呼吸道。包括几个关键动作（软腭上提封住鼻咽，舌骨前上运动，喉部提升，声带关闭，喉前庭关闭，会厌向后反折，舌继续推进收缩，环咽肌打开，整个吞咽过程持续约1秒。 食管阶段 食物通过环状软骨及咽部，在食管内蠕动运动，通过胃与食管的连接部进入胃，在吞咽中间，环状软骨与咽持久收缩，防止吞气症和胃食管结合部松弛反流。 发病机制 大范围的大脑半球卒中和脑干卒中因阻断与自主性皮质吞咽控制中心（在核下区）与球核（在下脑干）连接的皮质球路径，故常发生口咽性吞咽障碍。脑干卒中因累及其附近控制吞咽的脑干束、核和延髓内的吞咽中心，常可导致口和咽的吞咽障碍。 临床表现 吞咽功能障碍常见临床表现为咀嚼困难、吞咽起始困难、鼻腔漏溢、流涎、唾液下咽困难，饮水或进食呛咳 、误吸、咽喉梗塞、语言障碍等。 常见并发症 误吸 吸入性肺炎 窒息 脱水 营养不良 误吸指唾液或食物侵入气道，并进入到真声带以下的气管。为吞咽障碍最常见的并发症。 安静误吸是指唾液或食物进入声带以下但没有呛咳或其他任何临床表现。占40％ 病例汇报 818床，胡凤清，男，67岁，农民，小学文化。因4小时前四肢抽搐2次，每次持续约4分钟由平车推入病房。平素患者体质差，有类似发作史，有“脊柱结核、肺结核、支气管炎、高血压病、脑出血、脑梗死”病史，有言语不能病史。正规服用降压药，血压控制欠佳。无药物过敏史。平素食欲欠佳，脑梗死后留有吞咽功能障碍。有尿急，偶有尿失禁病史。入院时神志清，T:37.0 ℃，P80次/分，BP177/104mmhg。时有咳嗽，痰液不易咳出。双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反应存在。洼田饮水试验5级，吞咽功能2级。双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，有轻度水肿。有驼背，驼峰处可见2*3cm的破损，驼峰下有1*2cm结痂。入院后安置其卧气垫床休息，予尿套使用，遵医嘱予吸氧、心电监测、鼻饲流质及镇静、抗癫痫、改善脑水肿、活血化瘀、抗炎等治疗。 吞咽障碍的评估 床旁评估（临床评价） 仪器评估 量表评估 床旁评估内容 病史及主诉 意识、姿势、认知状态、合作能力 口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射 记录直接进食不同粘度食物的实验结果及看到的口、咽阶段的特征 实验性吞咽：1分钟内至少吞咽3次液体及食物，从凉白开水开始，观察有无吞咽困难的表现 仪器评估内容 视频放射学技术：电视透视检查（诊断吞咽困难的金标准），它不仅能及时发现吞咽异常，而且能显示造成吞咽困难的结构和功能异常及其原因 纤维内镜 电生理检查 量表评估 吞咽功能分级标准 洼田饮水试验 洼田吞咽能力评定法 卒中患者神经功能缺损程度评分标准的吞咽困难亚表 吞咽功能分级标准 1级：唾液误吸 2级：食物误吸 3级：水的误吸 4级：机会误吸 5级：口腔问题 6级：轻度问题 7级：正常范围 1-3级吞咽功能患者需鼻饲，4-7级吞咽功能患者可经口进食 洼田饮水试验 让患者取坐位饮温水30ml，观察饮水情况，根据有无呛咳及分饮次数多少进行评定。评定标准： Ⅰ级：能1次饮完30ml温水，无呛咳、停顿； Ⅱ级：分2次饮完，无呛咳、停顿； Ⅲ级：能1次饮完，但有呛咳； Ⅳ级：分2次或2次以上饮完，但有呛咳。 Ⅴ级：屡屡呛咳，难以全部饮完。 洼田吞咽能力评定法 1级：任何条件下均有吞咽困难和不能吞咽 2级：3个条件均具备则误吸减少 3级：具备2个条件则误吸减少 4级：如选择适当食物，则基本上无误吸 5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸 6级：吞咽正常 级别越高吞咽障碍越轻 评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间 吞咽困难亚量表 0分：没有异常 1分：有一定困难，吃饭或喝水缓慢，喝水时停顿比通常次数多 2分：进食明显