课件：第九章资料分析与护理诊断.pptVIP

按首优、中优和次优问题的顺序排列 首优问题：对生命有威胁，需要立即采取行动解决的问题。 中优问题：不直接威胁病人生命，但也能导致身体不健康或情绪变化的问题。 次优问题：人们在应对发展和生活中变化时所产生的问题。 护理诊断的排序 按马斯洛的需要层次理论排列：生理问题优先解决，在低层次需要满足后再考虑高层次的需要。 在与医疗原则无冲突的情况下，病人认为最重要的问题可以优先解决。 现存性问题优先解决，同时不要忽略危险性问题和健康性问题。 护理诊断的排序 男性，60岁，与淋雨受凉后反复发热伴大量出汗近2周。 体格检查：体温39.9℃，脉搏100次/分，呼吸25次/分，面色潮红，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面有脓点，两肺未闻及干、湿啰音，意识清晰，生理反射正常，病理反射未引出，无颈强直等脑膜刺激征。 案例分析（一） 病例简介 ： 1.对该病人进一步问诊的重点内容有哪些？ 2.根据病例简介资料，列举初步的护理诊断与合作性问题假设及相关因素。 思考： 1、对该病人进一步问诊的重点内容有哪些？ 评估的重点是病人对现存或潜在的健康问题在生理、心理、社会、精神等方面的反应；发现病人的健康问题、作出护理诊断。重点内容如下： （1） 发热对该病人的影响： ①食欲如何；是否伴恶心、呕吐，有无体重下降，以作为“营养失调：低于机体需要量/有营养失调：低于机体需要量的危险”的现存性或危险性护理诊断的依据； ②病人年龄较大，出汗较多，所以应仔细询问其饮水情况，以作为“有体液不足的危险”的危险性护理诊断的依据； ③由于持续高热可致谵语、幻觉等意识状态改变，若病人高热持续不退或进一步升高，应注意观察其有无意识障碍的情况。 （2） 诊断治疗与护理经过：包括采取过哪些降温措施？效果如何？发热后是否用过药？是什么药物， 剂量是多少？效果如何？有无不良反应等。 2、根据病例简介资料，列举初步的护理诊断与合作性问题假设及相关因素。 （1）体温39.9℃，存在“体温过高”的问题。体格检查提示“双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面有脓点”，考虑存在病原体感染，由病原体感染导致体温升高。 （2）病人年龄较大，有大量出汗，且持续两周，如果饮水量不足，则有出现体液不足的危险。长期发热时机体物质消耗增加，如果还存在食欲下降、恶心、呕吐等问题，病人有可能会发生营养不良的情况，可通过测量体重等加以观察。 （3）若病人体重明显下降，则支持“营养失调：低于机体需要量”的护理诊断。 （4）病人目前意识清晰，但持续高热可致谵语、幻觉等意识改变，需注意观察病人有无意识状态的改变。 综上所述： （1）体温过高 与病原体感染有关。 （2）有体液不足的危险 与高热退热时出汗过多、液体摄入不足有关。 （3）有营养失调：低于机体需要量的危险 与长期发热所致机体物质消耗增加有关。 （4）潜在并发症：意识障碍 男性，34岁，患有胃溃疡病史10年。病人5小时前进食后突感上腹剧烈疼痛，随后感全腹痛，大汗。 入院查体：体温37.5℃，脉搏105次/分，呼吸30次/分，血压145/95mmHg，强迫仰卧位，腹部触诊呈板状，全腹压痛、反跳痛，肠鸣音消失、肝浊音界消失，移动性浊音阳性。 案例分析（二） 1、分析该病人腹痛的可能原因。 2、该病人进一步评估的重点内容有哪些？ 3、就病例简介中的资料，列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素。 问题： 1.分析该病人腹痛的可能病因。 该病人腹痛的特点为于餐后突然发生的上腹部剧烈疼痛，伴腹部压痛、肌紧张和反跳痛。肠鸣音消失、肝浊音界消失、移动性浊音阳性，虽然尚未见有x线报告是否有膈下气体，但是结合病人长达10年的胃溃疡病史，基本可以考虑导致该病人腹痛最可能的病因是胃溃疡穿孔引起的急性弥漫性腹膜炎。 2.该病人进一步评估的重点内容有哪些？ （1）腹痛对病人的影响： ①有无烦躁不安、呼吸浅促、脉搏增快、血压不稳等休克的表现，以作为“潜在并发症：休克”这一合作性问题的依据； ②有无与突发严重病情有关的紧张、焦虑等情绪反应，以作为“恐惧，与剧烈疼痛有关”的现存性护理诊断的依据； ③有无因腹痛影响休息与睡眠，以作为“睡眠型态紊乱，与疼痛有关”的现存性护理诊断的依据； ④有无恶心、呕吐等消化道症状，以及呕吐物的性质、颜色和量等，以观察病情的变化。 （2）病因与诱因：病人有10年胃溃疡病史，此次发生胃溃疡穿孔，是否存在过度疲劳、紧张、睡眠不足或饮食不调等诱因？以作为该病人住院期间健康教育的依