课件：病例讨论精神病患者的麻醉.pptxVIP

病例讨论精神病患者的麻醉基本情况患者男，48岁，体重78kg。因混合痔欲于静脉全麻下行直肠黏膜环切术。术前检查：心电图、血常规、凝血、电解质等检查无特殊既往史：抑郁病史，间断服药七年。麻醉过程入室后常规接好心电、血氧、血压等监护。予长托宁0.6mg、咪达唑仑3mg静脉注射。协助手术医生摆好体位后予吸氧并予依托咪酯16mg、氟比洛芬酯50mg、地佐辛5mg、甲磺酸托烷司琼6mg静脉注射。消毒完毕后予七氟烷吸入，浓度为2-3%。手术过程手术过程顺利，术中生命体征平稳，血压波动在130-100/80-60之间，心电监护在摆体位时连接脱落，经重新粘帖电极后显示仍不理想。脉搏波动在85-60之间。术前未吸氧血氧饱和度95%，吸氧后可达100%。术中曾出现一过性低血氧，最低达到85%。经头后仰及扣面罩通气后缓解，维持在96%-99%之间。意外及处理手术快结束前，患者脉搏逐渐下降，测血压得68/35mmHg。在外科医生及护士的协助下将患者摆为平卧位。予麻黄碱30mg静脉注射，效果不明显。遂予肾上腺素1mg静脉注射后血压升至220/108mmHg，心率升至130bpm。后血压持续下降，约8分钟后测得血压74/43mmHg，予肾上腺素0.2mg静脉注射后血压可升至176/88mmHg。予气管插管及动脉穿刺测压。于气管导管中涌出大量粉红色泡沫痰，予吸痰处理。但血压仍逐渐降低。予多巴胺及间羟胺静脉泵注，血压可维持在120/70mmHg左右。吸氧时患者血氧饱和度可维持在96%以上。予75%酒精2.5ml+生理盐水2.5ml于气管导管中，并予吗啡5mg静脉注射使患者更耐管，予呋塞米20mg利尿。重复吸痰及予酒精加生理盐水处理后粉红色泡沫痰明显减少。患者生命体征逐渐平稳后将其转入pacu进行观察。抗抑郁药1.单胺氧化酶抑制药（MAOI）2.三环抗抑郁药（ TCA ）3. 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）单胺氧化酶抑制药单胺氧化酶（monoamine oxygenase，MAO）是生物体内重要的一种代谢酶，可催化约15种生物胺类物质的氧化脱氨基反应，主要有两种同工酶，其中A型MAO可降解去甲肾上腺素、肾上腺素和5-羟色胺；B型MAO可降解苯乙胺、苄胺等非极性的芳香胺类物质；而多巴胺和酪氨酸则可被A型或B型MAO共同降解。单胺氧化酶抑制药（monoamine oxygenase inhibitor，MAOI）是最早用于治疗抑郁症的一类药物，其经典药物有苯乙肼（phenelzine）、异卡波肼（isocarboxazid）、超苯环丙胺（tranylcypromine）等，可通过与MAO的不可逆共价结合，抑制MAO的功能。此外，这类药物还能抑制肝微粒体酶等其他酶系统，并具有明显的肝脏毒性，可影响许多药物的代谢。一般情况下，停药2周后肝脏的单胺氧化酶才能通过缓慢的合成过程恢复原有的活性。目前，这些药物正逐步退出临床，而被新型的MAOI所代替。这种新型药物能通过可逆性竞争过程，特异性地抑制A型MAO（如吗氯贝胺，moclobemide）或B型MAO（如司来吉林，selegiline），故副作用明显减少，而且停药后MAO的功能可很快恢复。单胺氧化酶抑制药与麻醉药的互相作用MAOI能与许多麻醉药物发生相互作用。MAOI可减慢巴比妥类药物在肝脏内的代谢，提高其血药浓度，术中宜适量减少巴比妥类药物的用量，以策安全；而MAOI与依托咪酯、丙泊酚、苯二氮卓类药物或神经安定类药物伍用则较为安全，罕有严重不良反应发生。即使病人长期服用该药，仍可使用挥发性麻醉药和氧化亚氮麻醉。但需指出的是，由于MAOI对肝微粒体酶的抑制，它们可增强氟烷麻醉时的肝脏毒性反应，而且还可提高心肌对肾上腺素的敏感性，故术中容易发生心律失常。单胺氧化酶抑制药与麻醉药的互相作用单胺氧化酶抑制药与阿片类的药物反应分为两种类型1、兴奋型：使用了杜冷丁和氢溴酸右美沙芬的病人出现了抑制羟色胺的摄取， 引起了五羟色胺综合征。其他阿片类药物如芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼等可以安全使用2、抑制型：非常少见，是由于单胺氧化酶抑制了肝脏的酶从而导致增强了所有阿片类药物的效果。可以用纳洛酮进行治疗。五羟色胺综合征五羟色胺综合征是指神经系统五羟色胺功能亢进所引起的一组症状和体征,表现为认知功能/行为改变、神经肌肉异常、植物神经功能不稳定三联征,包括激越、焦虑、轻躁狂、意识模糊、昏睡、大汗、腹泻、瞳孔扩大、发热、恶心、呕吐、心动过速、共济失调、反射亢进、肌肉强直、肌阵挛、震颤、寒战、静坐不能、牙关紧闭等。单胺氧化酶抑制药与血管活性药物的相互作用在服用MAOI的病人使用拟交感神经药时必须谨慎。因MAOI可引起神经末梢内大量去甲肾上腺素的蓄积，伍用间接作用的拟交感神经药（如麻黄素、间羟胺、苯丙胺等）后，可引起体内蓄积的去甲肾上腺素释放，