课件：真菌治疗病例分享.ppt

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 经验性抗真菌治疗病例分享 郑州市儿童医院血液肿瘤科 2019 - * 病例 杨XX ，女 ，12岁，因“间断咳嗽1月余，面色苍白半月”于2015.3.1入院。 入院查体：中度贫血貌，两肺未及干湿啰音，肝脾不大。 血常规示：白细胞24.18×10^9/L，血红蛋白77g/l，血小板37×10^9/L，幼稚细胞25%。 骨髓片示：增生极度活跃，粒系异常增生，原始粒+早幼粒占60%，该细胞胞体较大，呈圆形或类圆形，核呈圆形或类圆形，胞浆量少，染蓝色；红系严重受抑制，巨核2个/全片。 2019 - * 流式细胞免疫分型：R3门内细胞约占全部有核细胞的50.25%，表达CD13、CD33、HLA-DR、CD34、CD38、CD123、CD117、CD15、CD56、CD19，部分表达MPO；R4门内细胞约占全部有核细胞的31.72%，表达CD13、CD33、HLA-DR、CD11b、CD64、CD117、CD15、CD56、MPO，部分表达CD33、CD34，考虑急性髓系白血病，请结合临床及形态。 FISH及PCR：均提示AML1/ETO基因阳性。 染色体 46，XX，t(8；21)。 入院常规胸部CT提示两肺纹理粗，未见具体片影。 2019 - * 化疗方案 日期 原始粒+早幼粒细胞 MRD 化疗方案 3.2-3.8 5% 0.1% DEA 4.18-4.24 5% 0.1% IEA 5.13-5.15 - - MA 2019 - * 肺部感染治疗经过 2019 - * 患儿临床特征（3.2——3.11） 3.2-3.8 DEA方案化疗 3.8化疗第7天出现发热，随即出现阵发性咳嗽，于3.9查血常规提示白细胞0.78×10^9/L，中性粒细胞 0.57×10^9/L；真菌D-葡聚糖检测 45.20 pg/ml，半乳甘露聚糖 0.1 μg/L，加用亚胺培南； 3.11查胸部CT提示两肺片影及结节影，考虑机遇性感染，静滴伏立康唑、万古霉素。 2019 - * 2013指南诊断分层及治疗策略 无IFD 4 中性粒细胞缺乏 伴发热 5 未确定IFD 5 拟诊IFD 5 临床诊断IFD 5 确诊IFD 5 临床、影像学特征 无，但具有发生IFD高危因素 中性粒细胞缺乏、广谱抗生素治疗无效；其他阴性 无 非特征性临床或影像学表现 特征性临床或影像学表现(如胸部CT：致密、边界清楚病灶，伴或不伴晕征；空气新月征和空洞形成 符 合 临床标准 — — — — — + + + 实验室 检 查 — 阴性 G试验/GM试验/PCR或显微镜检或培养阳性 阴性 阴性 G试验/GM试验/PCR或显微镜检或培养阳性 组织活检或无菌部位真菌培养阳性 符合微生物学标准 — — ± ± — — ± + 治疗 策略 预防治疗4 经验治疗4 经验-诊断驱动治疗4 目标治疗4 IFD：侵袭性真菌病； G试验：(1,3)-β-D-葡聚糖检测； GM试验：半乳甘露聚糖检测。 . 中国侵袭性真菌感染工作组.中华内科杂志 2013;52(8):704-9. 。 胡炯. 中华内科杂志 2013;52(8):710-1. -*- 2019 - * 2016.3.11胸部CT 2019 - * 2016.3.11胸部CT 2019 - * 患儿临床特征（3.11——3.16） 3.14患儿出现呼吸窘迫，咳嗽并痰中带血，不吸氧情况下SPO2波动于80-85%，复查胸部CT提示两肺各叶可见片影及斑片影，呈“磨玻璃”样改变，见支气管充气征，双侧胸膜及右侧叶间胸膜增厚，考虑机遇性感染合并肺出血？，临床存在呼吸衰竭表现，继续三联抗感染，并给予甲强龙，体温改善； 3.16患儿体温持续稳定约36H，但呼吸窘迫无改善，呼吸浅快、咳嗽带血，吸氧下SPO2约90%，停用伏立康唑、更换为卡泊芬净； 2019 - * 1. 对毛霉菌无抗菌活性； 2. 由于与脂质体两性霉素B的比较未达到10%的非劣效界值，因此伏立康唑的经验性治疗适应证未得到FDA批准。 3. 对于接受同类药物进行预防的患者而言，唑类继续用于经验性治疗持续发热的治疗活性可能有限; 4.两性霉素B经验性治疗的作用推荐为B级，而其安全性推荐为D级。 药 物 推荐级别 证据级别 卡泊芬净 A1 Ⅰ 伏立康唑 B1,2,3 Ⅰ 米卡芬净 B Ⅱ 伊曲康唑 B Ⅰ 两性霉素B B4 Ⅰ L-AmB A Ⅰ ABLC B Ⅰ ABCD B Ⅰ Freemantle N et al. J Antimicrob Chemother 2011; 66 Suppl 1: i25–35 ABLC，两性霉素B脂质体复合物； ABCD，两