课件：症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识解读.pptVIP

GRE-MRI “开花征” 伪差(Blooming Artifact) 磁共振灌注成像(PWI) 与DWI 联合应用可以更好地评价脑缺血半暗带。缺点主要是目前多数医院不能提供急诊服务。 高分辨MRI(HR-MRI)可以显示颅内动脉管壁结构。但要3.0T以上MRI 来完成。HR-MRI所判定的颅内动脉粥样斑块的分布、斑块内出血、颅内血管重塑率等与临床症状相关 DSA 是颅内动脉粥样硬化狭窄／闭塞诊断的金标准。三维旋转重建，提高了诊断sICAS的敏感性， 并且藉此对颅内管壁斑块形态进行成像。但是，DSA 属于有创性检查手段。在WASID研究中，DSA 在sICAS的评估时，神经系统并发症率为2%， 非神经系统并发症率为6.1%。因此，只有介入干预指征的患者才考虑用DSA进行评估。 SAMMPRIS研究提示重度sICAS的血管内介入治疗劣于积极药物治疗，这有可能使DSA的应用指征进一步下降 推荐意见： ①中国缺血性卒中和TIA患者， 必须高度重视sICAS的评估和诊断。 ②MRA和CTA是目前临床上常用的、可以独立和准确地对颅内动脉狭窄及其侧枝循环做出评估的检查方法，CE-MRA 较TOF-MRA 准确性更高。 ③TCD是具有良好费用－效益比的sICAS筛查工具，准确性与操作者技术水平相关。 ④有创的DSA不推荐为一线检查手段。有条件的单位在考虑血管内治疗时可以选用。 药物治疗和生活方式改变 血压管理 血压目标值:不应过强降压，其血压目标值不清楚，应该个体化达到＜ 140／90 mmHg目标值仍需谨慎，至少其前提是积极降压同时保证其安全性 启动降压的时机: SCAST研究未能发现卒中发病后30 h内使用坎地沙坦降压带来获益，反而带来早期恶化风险的增高和更差的功能预后. sICAS早期积极降压可能带来灾难性的后果，启动降压的时机应较无狭窄者更晚。理想的降压策略可能在几天或几周时间内逐步平稳而安全地降压 降压药物选择 多个研究发现CCB、ACEI、ARB不仅有延缓甚至逆转颈动脉内中膜厚度(IMT)的作用，而且其作用较利尿剂或β 受体阻滞剂强。2006年一项荟萃分析结果表明，CCB在延缓IMT方面的作用要优于ACEI。 sICAS患者优先选择CCB、ARB作为降压药有一定的合理性。 推荐意见： ①sICAS合并高血压的患者应尽可能积极控制血压。 ②急性缺血事件后启动降压的时机、降压目标值应该采取个体化原则。降压靶目标以达到一定降压比例比选择一定的绝对数值更为安全。推荐一天内降压水平不要超过原有血压的20%。糖尿病合并高血压患者一般应控制血压在130／ 80 mmHg或以下。 ③五大类降压药物均可选用，可在充分考虑病人全身靶器官损害、病人耐受性等情况，可优先考虑基于长效CCB和ARB的降压策略。 抗栓治疗 sICAS患者症状发生时间越短，复发风险越高，因此应该尽早启动抗栓治疗 抗凝治疗 WASID结果显示华法林在sICAS患者预防脑卒中或血管性死亡事件方面不优于阿司匹林，反而有更高的严重出血风险，提示在sICAS窄患者应优先应用阿司匹林而非华法林 FISS-tris研究的亚组分析提示那屈肝素钙改善了以下患者的预后，较老龄患者、发病时未持续服用抗血小板药物者、症状性后循环动脉狭窄患者 抗血小板治疗 单药治疗：CAPRIE提示对于高复发风险患者氯吡格雷优于阿司匹林，该结论可能也适合sICAS患者 联合治疗：CLAIR\CARESS研究提示早期，联合治疗能尽快中止微栓子的出现，再发卒中的风险降低，但出血风险有所增加，MATCH和CHARISMA研究提示主要出血的风险在联用90 d后增加。MATCH研究发现出血并发症增多部分原因是由于入选了许多脑小血管病患者，而大动脉动脉粥样硬化患者预期发生出血并发症较少。 此外sICAS卒中复发危险远高于出血风险，脑卒中早期更为突出。因此，在sICAS 脑卒中早期可以考虑联用阿司匹林和氯吡格雷治疗，联合治疗持续时间不清楚，CLAIR研究中为１周。 TOSS研究表明，合用阿司匹林和西洛他唑对减少sICAS进展优于单用阿司匹林，而且不增加出血并发症。 有关“抗栓治疗失败”的问题 WASID研究的事后分析提示，对于阿司匹林“临床治疗失败”的患者，以后发生联合终点（卒中或血管性死亡）和狭窄动脉供血区卒中复发的风险并没有显著升高， 不支持对这部分患者采用更为积极的治疗包括支架治疗 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识解读 广东医学院附属医院神经内科 陈煜森 2019 - * 症