急诊医学临床决策与急诊病人的临床处理.pptVIP

急诊医学临床决策 急诊病人的临床处理： 急诊医生是如何思考的？ 引 言 急诊医学专业特点 急诊医学临床决策的独特性：利用有限的资料，在尽可能短时间内对Acute Conditions做出决策意见 时间压力大 高风险、高赌注：一般情况下，留给急诊医生的时间非常有限，无法在处理检查时“撒大网”，病人总希望医生能尽早解决他的问题，但如果决策错误将产生严重的后果 引 言 急诊医学专业特点 高度不确定性 目标不清楚——急诊病人主要问题在刚开始时往往不十分清楚。如一20岁学生，发热1天来诊，发热门诊医生发现病人有腹泻表现，建议看肠道门诊，肠道门诊检查除外菌痢、霍乱，建议看急诊，最后诊断：急性阑尾炎并穿孔 动态变化——急诊病人病情往往是动态变化的。如一7岁男孩，因误服40片“复合维生素片”1小时来诊，入院检查无特殊异常，3小时后患儿出现恶心、呕吐、腹泻等表现，很快进入昏迷状态，最后诊断：急性铁中毒 引 言 急诊医学专业特点 医学问题本身就很复杂，尤其在急诊矛盾更复杂 Case1：56岁，男性，支扩和吸烟史，大咯血（150ml/h） 4小时来诊，外院垂体后叶素、立止血、酚妥拉明等无效，行DSA，确定出血部位，栓塞治疗。最后诊断：中央型肺癌 Case2：28岁，女性，支扩病史5年，孕38周，大咯血（2～4口鲜血/min）5小时来诊，左侧卧位，SpO2为91%。母亲面临危险（窒息、缺氧），需紧急止血，但胎儿处境同样危险——宫内窘迫。是DSA，栓塞止血？还是先终止妊娠？实际抢救过程：给病人插入双腔支气管导管，保护一侧肺，立即剖腹产终止妊娠；随后，行DSA，栓塞止血 急诊医学临床决策研究现状 在所有的医学专业中，急诊医学是进行临床决策应用最频繁的学科之一，而且诊断的不确定性也是最高的（Croskerry P，CJEM，2001 ） 最近国外的一项调查表明急诊医生在这方面的训练非常少（Sandhu H, Ann Emerg Med，2006） 在我国，可以说现在这方面是空白，目前尚无文献探讨急诊医学临床决策方法和过程 急诊医学临床决策方法应用现状 解决急诊医学问题：医学基础知识+一组急诊医学决策方法 由于急诊医学专业特点，在急诊值班时，急诊医生常面临大量（上百个？）临床诊断和治疗问题（还有管理和教学等问题），在某种程度上急诊医生是最主要的和最快速的临床决策者 但在嘈杂的急诊环境中如何进行有效的临床决策呢？ 有经验的急诊医生可以在有限的时间内根据极少量的医学信息来进行复杂的临床决策，使诊断和处理效率最大化，但他们很少对自己的决策思路进行总结和审视 即使是最好的老师也会感到把这些临床决策思维向医学生讲授非常困难（Croskerry P， Acad Emerg Med，2002） 急诊医学临床决策过程 基本概念：医学调查与临床决策 急诊病人诊治过程主要包括：医学调查和临床决策 医学调查（Medical inquiry）：包括急诊医学问题的识别和运用各种技能收集临床资料（即数据收集），即收集相关病史资料，查体和诊断学检查等 临床决策（Clinical decision making）：指应用收集来的医学数据，对急诊医学问题进行评价、诊断和处理的过程 医学调查和临床决策合称临床推理（Clinical Reasoning） 急诊临床决策主要方法 认知专家对急诊医生临床处理过程进行了详细的分析和研究，归纳出以下急诊医学临床决策主要方法： 模式识别临床决策（Pattern recognition）； 运用规则临床决策（“Rule-using” algorithm）； 假设-演绎法临床决策（Hypothetico-deducitve）； 自然反应或事件驱动临床决策（ Naturalistic＆Event driven） 急诊专科医生应了解和熟练运用以上四种决策方法 需注意的是临床决策过程存在很大风险，即使是一个小错误也可能导致高死亡率和高致残率 （Elstein AS，BMJ，2002） （Wears BL，Acad Emerg Med，2000） 1. 模式识别（Pattern recognition） “模式识别” 决策方法：是最低水平层级的临床决策 过程：必须有各种“Acute Conditions”的信息包记忆储备。随着临床经验的积累，存储越来越多的信息包，可以整合病人病史和体检结果等信息，能立刻作出一个模式识别，即“从病人进急诊大门时就可作出诊断” 最经典病例：一个严重腹痛、血尿、大汗的病人步行进入急诊，即立即可作出肾绞痛的诊断 特点：很少需要病理生理知识，但富含关于这个疾病的临床相关信息；是经历过很多病例，经验积累的基础上产生；无须有意识地努力，临床决策过程完全是潜意识的，操作简明，进程迅速 缺点：过早下诊