课件：少阴病篇七版.ppt

辨少阴病脉证并治 广州中医药大学 伤寒论教研室 贾晓林 概说 一、少阴生理 少阴之气：心、肾、脾、胃及其相应经脉功能综合体现。 心肾为少阴之脏，以肾为主。特别是肾阳虚为主，乃能主持气血运行、水液输布，及精神意识活动功能。 二、少阴的病理 风寒直中少阴 太阳、太阴误治 三、少阴的证型 由于体质尤其阴阳盛衰及证候不同可分二大证型。 少阴寒化证 总而言之，不论阳气虚还是阴血不足均突出一个“虚”字 四、治则 阳虚：扶阳 阴虚：育阴 五、预后：阳回得生，阳亡则死。阳气回复否关键在于胃气存亡。 第一节 少阴病辨证纲要 一、少阴病提纲 原文281：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。 提要：述少阴病提纲证 分析： 脉微—阳气虚衰无力推动 脉细—阴血不足，脉道不充 启发： 脉微细但欲寐足以揭示心肾两虚，阴阳气血不足，故作为少阴病的提纲证。 微细脉不可能在同一时间内俱见。与177条结代脉同理，此处是仲景以脉揭示少阴的病机而已。 “欲寐”不论在寒化证或热化证均可见，并非寒化证独有。 原文282：少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒 ，不能制水，故令色白也。 提要：承281再述心肾两虚，肾阳虚的特征 分析： 自利—肾阳虚衰 火不暖土 渴 —火衰 气不化津,津不上承 欲吐不吐— 心烦— 小便色白者— 启发： 自利而渴 太阴 少阴 本条文中“自利而渴”与“小便色白者”起着二个层次（太阴与少阴之下利及热利与寒利之辨）辨证意义。 也是本条辨证要点与难点。再结合原文中“欲寐”则少阴虚寒证辨证无疑。 再言本条列为281提纲证之后，其义可明。（复习概说中少阴生理） 原文283：病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利。 提要：指出少阴亡阳特征之一 分析： 脉阴阳俱紧 反汗出 咽痛—少阴之脉循咽，虚阳循经上越 吐利—火不暖土，腐熟无权 应用：“反汗出”一症必须在阳虚阴盛之恶寒肢厥下利脉微等一派虚寒证基础上乃可辨为亡阳证。 三、少阴病治禁 原文285：少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。 原文286：少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。 提要：少阴病治禁 分析： 以脉细沉数 以脉微 第二节 少阴病本证 一、少阴寒化证 原文323：少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。 提要：突出少阴温法运用 分析： “脉沉者 急温之” （要点、 难点） 治法 急救回阳—四逆汤（甘草干姜汤与姜附汤合方） 姜附—助阳胜寒 甘草干姜—温养阳气 煎服法： 分温再服？ 强人可大附子？ 原文324：少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。 提要：述胸中寒实内阻与膈上有寒饮的辨证与治疗宜忌。 分析： 启发： 仲景以欲吐不吐展开辨胸中寒痰阻滞胸膈之实证与脾肾阳虚寒饮阻滞胸膈的辨证，皆不可下，前者以瓜蒂散吐之，后者以四逆汤温阳化饮。 324条展示仲景创立四逆汤又可治脾肾阳虚，寒饮阻滞胸证，即四逆汤既可急救回阳亦有温阳化饮之功。 医案分析（242页案1） 原文317：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛， 或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。 提要：述少阴亡阳的格阳证证治／虚阳外脱 分析： 下利清谷 手足厥逆 里寒外热 脉微欲绝 面赤—虚阳上越 身反不恶寒－ 治法：破阴回阳，宣通内外 通脉四逆汤 方义：于四逆汤倍干姜量并加重附子以大剂回阳救逆急驱内寒以救将竭之阳气。 煎服法： 1、方后加减法，为仲师实践经验，加以细读。 2、病皆与方相应者，乃服之。 原文314：少阴病，下利，白通汤主之。 原文315：少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。 提要：少阴亡阳的戴阳证治／虚阳上脱 分析： 下利 脉微 下利不止—示阳伤阴亦伤 厥逆—阳亡四末失温 无脉—从脉微欲绝而来， 阴液将竭 干呕—阴寒盛格拒热药 烦—虚阳扰心 预后： 脉暴出—死—阴液先竭 脉续者—生—阴液未竭 鉴别： 白通汤证 通脉四逆汤证 启发：亡阳是少阴病的主要内容之一，亦是病危势急，生死之关，为此必须掌握其辨证施治。 尤其要注意下面三个问题： 病因 特征：反汗出 发热 详审细辨 虚阳外越