1、上消化道出血：胃溃疡;2、轻度失血性贫血(女).docxVIP

常宁市新河镇医院 病 历 姓名：雷双英 性别：女性 年龄：52岁 床号：急-6 住院号：141324 入 院 记 录 姓名：雷双英 籍贯：湖南 性别：女性 民族：汉族 年龄：52 职业：农民 婚况：已婚 住址：常宁市新河镇星火村老垇组 联系电话： 电子邮件：无 入院时间：2014/8/7 9:00 记录时间：2014/8/7 10:10 病史陈诉者：患者本人及亲属 可靠程度：可靠 主诉：反复上腹疼痛伴反酸、嗳气5年，急性发作伴黑便2天。 　现病史：患者于5年前开始出现上腹部胀痛不适，为饥饿疼痛，进食后可缓解，伴反酸、嗳气，当时未引起重视，其后病情逐年加重，上腹疼痛反复发作。3年前出现便血一次，入常宁市人民医院就诊，经胃镜等相关辅助检查诊断为胃溃疡伴出血。给予中西结合治疗后，病情好转，近两年一直未有便血发生。但仍间断出现过上腹胀痛不适。前天因在亲戚家吃完喜酒后再次出现上腹胀痛，随后拉柏油样大便6次，每次便量约30ml。起病后精神疲惫，纳食差，小便正常，睡眠不佳。 既往史：既往体质一般。否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。否认“高血压病、糖尿病、冠心病”。否认外伤、手术史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不祥。 个人史：自幼生长在本地，未到过疟疾，流行区。无特殊毒物接触史，无烟酒嗜好，生活较规律。 月经史：初潮15岁，间隔天数27-28天，行经天数3-4天。无痛经、血块，白带正常。 婚育史：适龄结婚，子女均体健，夫妻感情和睦。 家族史：父母健在。家族成员无遗传病、传染病等类似疾病可询。 体格检查 　T 37.3℃ P 100次/分 R 20次/分 BP 100/70mmHg。发育正常，营养欠佳，慢性病容，神清合作，自动体位。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动自如。两侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩诊清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm处，搏动范围不弥散。未触及震颤。心浊音界不扩大。心率100次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉怒张。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝脾肋下未扪及，肝区无叩击痛，移动性浊音（-），双肾叩击痛（-）。肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门，外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。生理反射存在，神经性病理反射未引出。 辅助检查结果 血常规：Hb82/L，WBC10.1×109/L，N0.78，L0.22。大便常规：黑色，潜血试验+++。尿常规未见异常。肝胆脾及双肾彩超未见异常。生化检查：肝功能，血糖，血脂正常。 入院诊断：1、上消化道出血； 2、轻度失血性贫血。 医师签名： 　　　　　　　　　　　　　　　 首次病程记录 2014-8-7 10:10 　一、病例特点： 1、患者女性，52岁，汉族，农民，病程2天。 2、临床表现: 反复上腹疼痛伴反酸、嗳气5年，急性发作伴黑便2天。 3、既往体健，否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。否认“高血压病、糖尿病、冠心病”。否认外伤、手术史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不祥。 　 4、体查: T37.3℃,P100次/分，R20次/分，BP 100/70mmHg。营养欠佳，慢性病容，神清合作，自动体位。口唇无发绀，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心率100次/分，律齐，无杂音。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝脾肋下未扪及。肠鸣音较活跃。生理反射存在。 5、辅助检查：血常规：Hb82/L，WBC10.1×109/L，N0.78，L0.22。大便常规：黑色，潜血试验+++。尿常规未见异常。肝胆脾及双肾彩超未见异常。生化检查：肝功能，血糖，血脂正常。 二、初步诊断：1、上消化道出血 2、轻度失血性贫血。 三、诊断依据：1、反复上腹疼痛伴反酸、嗳气5年，急性发作伴黑便2天。2、体查BP 100/70mmHg，上腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音较活跃。3、血常规：Hb82/L。大便常规：黑