心衰病理生理及处理.docVIP

. .. 慢性心力衰竭简称慢性心衰，是指在循环血量和血管舒缩功能正常时，心脏排出的血液不足以维持组织代谢的需要，渐进出现肺循环和（或）体循环淤血的一组临床综合征。 （一（一）基本病因 1.原发性心肌损害 （1）心肌病变 （2）心肌代谢障碍 2.心脏负荷过重 （1）压力负荷（后负荷）过重 （2）容量负荷（前负荷）过重 （二）诱因 1.感染 呼吸道感染时最常见、最重要的诱因。 2.心律失常 3.过度劳累或情绪激动等 4.血容量增加 5.妊娠和分娩 6.治疗不当 （三）发病机制 1.Frank-Starling机制（心脏定律） 2.心肌肥厚 3.神经体液机制 （1）交感-肾上腺素能系统（SAS）活性增高。 （2）新钠肽(ANP)和脑钠肽（BNP）改变。 （四）心脏重构 【临床表现】 左心衰竭 主要为肺循环淤血和心排出量降低表现。 症状 呼吸困难 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 (2)咳嗽、咳痰、咯血 （3）其他症状 2. 体征 （1）肺部体征 （2）心脏体征 （二）右心衰竭 主要为体循环淤血的表现。 症状 体征 心脏体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 水肿 其他 全心衰竭 左、右心衰竭发热临床表现并存。 【并发症】 心律失常 电解质紊乱 血栓栓塞 【实验室和其他检查】 血液、尿液检查 心钠肽(ANP)和脑钠肽(BNP) 静脉压升高 X线检查 超声心动图 收缩功能 以收缩末及舒张末的容量差计算左心室射血分数（LVEF值）。正常LVEF值＞50%，LVEF值≦40%为收缩期心力衰竭的诊断标准。 舒张功能 【诊断和鉴别诊断】 诊断 诊断时需符合以下条件： = 1 \* GB3 ①存在心力衰竭的症状（运动或休息时）； = 2 \* GB3 ②有心功能不全的证据（休息时）； = 3 \* GB3 ③对抗心力衰竭治疗有较好的临床反应。 鉴别诊断 支气管哮喘 对强心、利尿及扩血管等治疗有效，对支气管扩张剂有效。 右心衰应与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化、肾源性水肿等疾病鉴别。 【治疗】 心力衰竭治疗的目的是： = 1 \* GB3 ①预防心力衰竭进行性加重； = 2 \* GB3 ②改善或保持病人的生活质量； = 3 \* GB3 ③延长病人的寿命，提高存活率。治疗原则为去除病因（基础病因和诱因）、改善心力衰竭状态。 病因治疗 去除基本病因 去除诱因 一般治疗 休息 控制钠盐 适当的水分摄入 其他 药物治疗 1.常规药物 利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂和洋地黄制剂。 （1）利尿剂 是治疗心衰的药物中唯一可以改善水钠潴留的药物。 1）适应证 存在或出现过水钠潴留的心衰病人，利尿剂缓解症状较其他药物迅速，可在数小时或数天内缓解肺淤血和周围水肿，但单独使用利尿剂不能保持心衰病人的长期稳定。 2）常用制剂：袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂。 3）合理使用利尿剂 = 1 \* GB3 ①排钾利尿应间歇使用，以使机体电解质有恢复平衡的过程：而保钾利尿剂起效较慢，作用较弱故宜持续应用。 = 2 \* GB3 ②排钾与保钾利尿剂合用时，一般不必补充钾盐；保钾利尿剂不能与钾盐合用。 = 3 \* GB3 ③根据病情轻重选择利尿剂，利尿剂应与ACBI或β受体阻滞剂合用，而不能将利尿剂作为心衰的单一治疗。 = 4 \* GB3 ④肾功能不全时应选择袢利尿剂，禁用保钾利尿剂。 = 5 \* GB3 ⑤根据治疗反应调整剂量。 = 6 \* GB3 ⑥注意水、电解质紊乱、特别是低钾、低镁、和低钠血症。 = 7 \* GB3 ⑦注意药物的相互作用。 = 8 \* GB3 ⑧噻嗪类对脂类代谢、糖代谢均有不良影响，并可引起高尿酸血症。 (2) ACEI ACEI可以缓解心衰病人的症状、抑制心脏重塑过程及改善病人的长期预后。 1）作用机制 2）适应症 ACEI适用于NYHA心功能 = 1 \* ROMAN I- = 4 \* ROMAN IV级所有的病人ACEI均是心衰治疗的基石。 3）禁忌症 = 1 \* GB3 ①双侧肾动脉狭窄； = 2 \* GB3 ②血肌酐水平升高（265μmol/L）; = 3 \* GB3 ③高钾血症（＞5.5mmol/L）； = 4 \* GB3 ④低血压(收缩压＜90mmHg)。血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁止用ACEI。 4）常用制剂 5）不良反应 ①刺激性干咳 ②低血压 ③肾功能恶化 ④高钾血 （3）β受体阻滞剂 1）作用机制 2）适应症