课件：《住院病历书写要求》PPT课件.ppt

第四节再次和多次入院记录书写要求及格式 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次收入同一医院时书写的记录。 因新发疾病而再次住院，不能写再次住院病历和入院记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写。可将过去的住院诊断列入既往史中。 要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉时记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前，历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。既往史、个人史、家族史的书写要求同入院记录（不能写为“同第一次入院记录”）。 由住院医师书写再次（多次）入院记录。由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次（多次）住院病历。 在病人入院后24小时内完成。 第五节24h内入院书写要求及格式 一、 24h内入院书写要求及格式 患者入院不足24h出院的，可以书写24h内入出院记录。在病人出院后24内完成。由住院医师书写，上级医师审阅修改签名。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、 入院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。 二、24h入院记录示例 姓名：韩XX 职业：学生 性别：男 入院时间：2004-06-08，14：00 年龄：6岁 出院时间： 2004-06-09，11：30 主诉：右腹股沟部可复性包块5年余。 入院情况：五年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块，不痛，扪之质软，平卧后自行消失。以后在哭闹、咳嗽和用力时出现，并增至拳头大小，但无腹痛、呕吐。也无发热，家长用手按摩局部也可消失。未用过其他方法治疗。今住院要求手术治疗。查体：发育、营养良好，肺、心、腹无异常发现。站立时右腹股沟处可见椭圆形包块，约3cm×3cm×3cm，达阴囊上方，质软，不透光，在包快处可听到肠鸣音。病人仰卧，用手法很容易将包快还纳，腹股沟外可容2指。 入院诊断：右侧腹股沟斜疝。 诊疗经过：入院后，给予询问病史、查体及对症处理治疗。因患儿祖父病危，不能继续住院治疗，故要求出院。 出院诊断：右侧腹股沟斜疝 出院医嘱：1避免剧烈运动 2择期手术 医师签名：XXX 2004-06-09 第六节24h内入院死亡记录书写要求及格式 一、 24h内入院死亡记录书写内容及要求 患者入院不足24h死亡的，可以书写24h内入院死亡记录。在患者死亡后24h内完成。由住院医师书写，内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。 24h小时入院死亡记录 姓名：马XX 职业：农民 性别：男 入院时间：2003-11-16，8：00 年龄：76 死亡时间：2003-11-16，17：40 主诉：咳嗽、咳痰15d，气喘、心悸3d。 入院情况：患者于15d前因受凉出现咳嗽、咳痰，自服“头孢氨苄、止咳糖浆”后不见好转，近3d出现气喘、心悸，活动后加重。昨天在当地区医院输液治疗一次（用药不详），未见好转，且出现恶心。1年前曾患“急性心肌梗死”。查体：体温36℃，脉搏106/min，呼吸22/min，血压96/97mmHg。精神淡漠，口唇微绀，面部轻度浮肿。中度呼吸困难，双肺叩清音，呼吸音粗糙，中下肺可闻及干性啰音及细小水泡音。心界不大，心率106/min，心律规整，心音低钝，未闻及杂音。腹平软，未触及肝脾，化验检查：白细胞12×109/L，中性0.82。胸透：双肺纹理增粗，双肺下野可见小片状阴影。心电图：陈旧性下壁心肌梗死。 入院诊断：1支气管肺炎 2陈旧性下壁心肌梗死、心功能 Ⅳ级 诊疗经过：入院后给予抗感染、化痰、止咳等治疗后、病情有所好转。下午5：00去厕所大便后，喘憋突然加重，脉搏微软，咳粉红色肺泡沫样痰，双肺布满喘鸣音，心音低钝，立即给予“喘定0.25g、地塞米松5mg”静推，病情无好转，呼吸停止，给予胸外心脏按压、间羟胺0.375mg、洛贝林3mg、阿托品1mg、肾上腺素1mg、利多卡因50mg静推，心电图呈短阵室速，重复给予上述药物静推，5min后心电图持续直线，抢救20min无效，于5：30临床死亡。张XX主任医师、鈡XX住院医师、胡XX主管护师、张XX护士参加了抢救。患者儿子抢救时在场，拒绝做尸解。 死亡原