课件：《重视病历书写》PPT课件.ppt

临床思维步骤 从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。 考虑几个可能致病的原因。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 提出1—2个特殊的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。 临床诊断思维的基本原则 实事求是原则 “一元化”原则 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则 首先考虑可治性疾病的原则 首先考虑器质性疾病的原则 临床误诊原因 病史资料不完整、准确 观察不细致 检验结果有误差 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显 临床诊断的种类、内容与格式 一、临床诊断的种类： 直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。 排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。 鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。 临床诊断的种类、内容与格式 二、临床诊断的内容与格式 病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级 （心衰Ⅱ级） 并发症： 房颤 伴发症： 　　　　　　　　 肠蛔虫 临床综合诊断 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。 如：发热待查：①伤寒；②恶性组织细胞增多症待排除。 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析 主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求 * * * 最后诊断（1990-4-30） 1．十二指肠球部溃疡并发不完全全性幽门梗阻 2．慢性浅表性胃炎 3．肝硬化隐原性，代偿期 4．慢性支气管炎 5．慢性阻塞性肺气肿 6．义齿 再次入院记录要求及其内容 定义：患者因同一种疾病再次或多次住入同医疗机构时书写的记录。 特点： 主诉为本次入院的主要症状和时间； 现病史首先对本次住院前次有关住院诊疗经过进行小结，再书写本次入院的现病史。 住院号同；一般资料每次入院都需重写；其它病史可见第一次入院记录。 24小时内入出院记录 概念：不足24小时出院的书写。 内容：姓名、性别、年龄、职业、入院时间 出院时间、主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过、出院情况、出院医 嘱、医师签名。 24小时内入出院死亡记录 概念：不足24小时死亡的书写。 内容：姓名、性别、年龄、职业、入院时 间、死亡时间、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过（抢救经过） 死亡原因、死亡诊断、医师签名。 病程记录 定义：继住院首志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 病程记录 首次病程记录 日常病程记录 上级医师查房记录 疑难病例讨论记录 交、接班记录、转科记录、阶段小结（交班及转科记录可替代） 抢救记录 会诊记录 术前小结、术前讨论、麻醉记录、 手术记录、手术护理记录、术后首次病程记录 病程记录---主要内容： (1)病情变化情况：新症状、体征，并发症、病情分析及今后诊疗和计划。原诊断的修改、补充以及新诊断的确定，均应说明理由。 (2)重要的辅助检查及临床意义： (3)上级医师查房意见。 (4)会诊意见，医生分析讨论意见。 (5)诊疗操作的经过，治疗效果及其反应，重要医嘱的更改及其理由。 (6)向患者及近亲属告知的重要事项。 病程记录-要求： 首次病程记录入院后8小时内完成。内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。 日常病程记录： 由医师、实习医务人员、试用期内医务人员书写； 标明日期，另起一行记录； 危重病人每天至少一次，时间具体到分；病重者至少2天一次；病情稳定者至少3天一次；慢性患者病情稳定至少5天一次。 病程记录-要求： 上级医师查房记录： 主治医师首次查房记录于入院48小时内完成；查房医师的姓名、专