课件：社区获得性肺炎及医院获得性肺炎.ppt

* 2005年ATS/IDSA指南根据发病时间将HAP分为早期和晚期HAP。 早期HAP：指住院4 d内发生的肺炎，通常由敏感菌引起，近期用过抗生素或住过医疗机构的早发性HAP患者有被MDR病原菌定植和感染的风险；总体预后好。 晚期HAP：指住院5 d或5 d以后发生的肺炎，致病菌常是多药耐药菌(MDR) ，病死率高。 * * 这是Chastre 和Fagon对24篇公开发表的文献进行的分析结果，VAP患者通过支气管镜确诊，1689人次发作，共分离出2490株病原菌，在临床分离菌中，尽管病原菌因患者、不同地区甚至不同医院、以往抗生素使用情况而差异较大，但总体而言，革兰阴性需氧菌大约为58%，革兰阳性球菌为35%。临床分离菌中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位。 注：因为大多患者进行常规病原菌培养，因此并没有考虑到特殊菌的感染，如军团菌等。 一项专门针对1999年4月至2000年12月期间12所西班牙教学医院的非ICU医院获得性肺炎患者进行的调查研究。 该研究分析了165例患者（116例男性，49例女性），纳入标准为：大于14岁，经影像学和临床诊断确诊，且住院时间大于72小时或者距离前次住院时间不超过10天的医院获得性肺炎患者。 研究发现，最常见的病原菌为肺炎链球菌（14例明确，2例可能）以及嗜肺军团菌（7例均经过鉴定），肠杆菌中4例确定，4例可疑。合计明确鉴定的病原菌为31例（18.8%），可疑有29例（17.6%）。不能确定的有105例（63.6%）。肺炎链球菌、嗜肺军团菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌是重要的致病菌；对于没有接受机械通气的患者，应考虑感染军团菌和曲霉菌的可能性。（Nieves Sopena, Miquel Sabrià, the Neunos 2000 Study Group Chest 2005;127: 213-219） * Chastre 和Fagon 等根据发生时间将VAP分为早发和迟发，早发在机械通气的4~7天之内，大于4~7天以后发作为迟发； 该研究分析257例支气管镜确诊的VAP患者的临床分离菌发现，迟发VAP多为耐药菌感染；早发典型的病原菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、MSSA（甲氧西林敏感金葡菌），以及肠道敏感菌群，这些细菌也可以引起迟发感染，但迟发感染多见有耐药菌引起，如耐药革兰阴性菌、以及MRSA（甲氧西林耐药金葡菌） ，其他罕见细菌或者机会菌感染。 国内的一项研究对北京、上海和广州6所大学教学医院回顾性调查了2001年1月至2003年12月间有呼吸道标本培养致病菌阳性的HAP病例，共有562例患者入选，入院时间≤5 d发病者（早发）136例，6～14 d发病者（中发） 326例, ≥15 d发病者（晚发）100例。 研究共分离出致病菌918株，其中铜绿假单胞菌（171株） 、金黄色葡萄球菌（148株） 、不动杆菌（148株） 、克雷伯菌（132株）和肠杆菌属细菌（81株）为最多见的前5位致病菌。统计学分析显示不同发病时间的HAP中，病原体构成比较有统计学意义（P 0.05） ：早发性HAP以克雷伯菌最常见（18.3% ） ，肺炎链球菌（2.4% ）和嗜血杆菌（4.3% ）占有一定比例；而晚发性HAP以铜绿假单胞菌（24.2% ）和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA） （19.3% ）为主，未发现肺炎链球菌和嗜血杆菌。此外，研究还发现，随着HAP发病时间的后移，其中铜绿假单胞菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）和其他假单胞菌在病原谱中所占比例明显增加，而嗜血杆菌、肺炎链球菌和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）则明显下降。 * * 2005年ATS/IDSA指南认为HAP/VAP的临床诊断应包括两层含义，一方面确定是否患有肺炎，另一方面确定肺炎的病原学。 很多医生研究了临床标准对诊断HAP的准确性，影像学见肺部浸润影加一项临床表现（发热、白细胞增高、脓性痰）的敏感性高，但特异性低（特别对于VAP） 。但一项结合病理学和病原学的尸解研究表明，肺部浸润影加两项临床表现，诊断HAP的敏感性达69% ，特异性达75%；但如果所有临床表现均满足，敏感性会下降，可能会漏诊很多的HAP。因此，影像学加两项临床表现是目前最准确的临床诊断标准。当上述临床表现一项都不存在时，发生HAP的可能性很小。但如果并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、出现了难以解释的血流动力学不稳定、在机械通气过程中动脉血氧分压的下降，要警惕发生HAP的可能。 下呼吸道分泌物定量培养的目的是为了区别定植和感染，还可减少抗生素的过量使用，特别是那些低度怀疑HAP者。气管内吸出物培养诊断阈值为≥106cfu/mL，支气管肺泡灌洗（BAL）的诊断阈值为104 cfu /ml或105cfu/mL，诊断VA