课件：重症哮喘的机械通气治疗.ppt

* 气管内大量分泌物的形成 粘液栓的形成 * 与机械通气相关的呼吸力学特征 动态肺过度充气（DPH） 气道阻力的增加 大气道痉挛 肺弹性回缩力的降低 吸气肌持续的活动 * 动态肺过度充气 * 与机械通气相关的呼吸力学特征 病变不均一性 呼气末 吸气末 * 机械通气技术 插管指针 模式的选择 参数的设置和调节 外源性PEEP的作用 过度充气的监测 * 气管插管时机 主要根据临床判断 给予常规治疗后病情进行性加重 窘迫症状进行加重 CO2进行性升高 出现意识障碍 插管上机宜早不宜迟 * 重症哮喘患者的机械通气目的 满足最基本的通气和氧合 减轻动态肺过度充气 控制性低通气 允许性高碳酸血症 * 模式的选择 容量控制通气 优点 保证通气 加强雾化效果 缺点 加重过度充气 压力控制通气 优点 减少过度充气的发生 人机协调性好 缺点 不能保证潮气量稳定 低通气 过度充气 * 模式的选择 压控和容控通气模式的选择 重症患者早期可选用容量通气模式 病情缓解后尽量选用压力通气模式 早期可给予完全控制性低通气，减轻肺过度充气 患者呼吸窘迫症状明显 呼吸频率很快 * 容量控制模式 * 参数的设置 如何降低DPH？ 小潮气量 低通气 慢频率 长呼气 * 潮气量、呼吸频率和分钟通气量与DPH 分钟通气量相同条件下 低潮气量和高呼吸频率对应的吸末肺容积小 分钟通气量越大，吸气末肺容积都明显增大 潮气量相同条件下 呼吸频率越慢，吸气末肺容积越小 Tuxen DV,et al. Am Rev Respir Dis, 1987, 136:872–879 * 呼气时间与DPH 呼气时间越长，吸气末肺容积越小 当呼气时间长于4s后，延长呼气时间对吸气末肺容积无影响 * 因此，减轻肺过度充气可通过 降低分钟通气量 减少潮气量 减慢呼吸频率 延长呼气时间 缩短吸气时间 增加吸气流速 * 吸气流速波形的选择 方波 吸气时间短 峰压高 气体分布不均匀，加重局部过度充气 低减波 气体分布均一 吸气时间长 * 外源性PEEP 早期研究发现，对于控制通气的哮喘患者 逐渐增加PEEPe，吸气末肺容量与FRC均显著增加，伴Pplat升高。 食道压与中心静脉压也较前升高，导致心输出量下降、血压降低 行控制通气时不应应用PEEPe Tuxen DV. Am Rev Respir Dis，1989，140:5–9 * 内源性PEEP的形成特点 主要由于气道阻力的增加 大气道的痉挛 无气道的动态塌陷 区别于COPD患者 控制通气时，PEEP会增加气体呼出的阻力 * 外源性PEEP的设置 当病情缓解后，可给予低水平PEEPe（8cmH2O） 作用原理相当于COPD患者 缓解吸气触发做功 * 哮喘患者初始参数的设置 Oddo M,et al. Intensive Care Med, 2006, 32:501–510. * 病例的初始设置 * 呼吸力学指标测量 内源性PEEP =15 cmH2O * 呼吸力学指标测量 气道阻力(R) =43 (cmH2O*s)/L 肺顺应性(C) =16 ml/cmH2O (×) =350/(24-15) =38.9 ml/cmH2O * 其他综合治疗方面 力月西镇静 加大补液量：每日3000 ml 增大甲强龙剂量： 120mg qd 加强抗感染：舒普生 3g q8h+可乐比妥 0.3 qd 扩张气道：氨茶碱 0.25 qd 局部雾化吸入治疗：万托林和普米克令舒 其他对症治疗：抗凝 综合治疗非常重要 * 11.7-8AM 自主呼吸恢复后 * * 呼吸力学指标变化 * 血气指标变化 * 氧合指数 * 哮喘患者机械通气相关的并发症 通气血流比失调 血流流向通气正常的肺组织 气压伤 循环抑制 低血压 心脏停搏 --由于动态肺组织过度充气的结果 * 肺过度充气的监测 吸气末肺容积（VEI） 20ml/kg，说明通气较为安全 需肌松剂，限制了临床应用 内源性PEEP 主要反映气道阻力的大小及对循环抑制的影响 要求5 cmH2O 平台压（Pplat） 主要监测气压伤的危险 要求30 cmH2O * 11.10-3PM 因患者病情好转，神志清楚，喘憋较前缓解，血气恢复正常，故给予拔除气管插管 给予鼻导管吸氧2.5 L/min 11.13转出RICU 急性重症哮喘的有创机械通气治疗 北京朝阳医院呼吸重症监护病房 呼吸治疗师 夏金根 2010-4-30　 * 病史简介 患者，女，68岁 主诉：发作性喘息50年，再发伴发热5天 入院日期：2009年11月6日 既往史：否认高血压、糖尿病等病史 个人史：无 * 现病史 50年前无明显诱因出现活动后喘憋，休息后缓解。近30多年，每于活动、受凉或闻异味后喘憋加重，在家中自服抗炎药、氨茶碱和强的松后症状可缓解 5天前受凉后