中国文化大学学生健康资料卡.DOC

輔仁大學學生健康檢查紀錄表 (請填粗框個人資料) 學 號 身分證字號 血型 姓 名 □男 □女 科系(所)班級(組): 手機號碼： 個人E-mail： 請填寫勾選:1.吸菸習慣：□不吸菸 □吸菸：菸量約???支 ∕ 天， C.O.檢測值：__________ 2.為加強對新生的健康服務，讓新生健檢結果異常項目獲得完善及便捷的追蹤矯治，學校將新生健檢有異常 項目的個案，其個人之健檢結果及聯絡方式資料提供於本校「輔大聯合診所」以進行複診聯繫、持續性追 蹤關懷服務 □同意，請簽名 ? □不同意。 檢查日期 民 國 年 月 日 一般檢查 血壓 ∕ mmHg 心跳 次/分 體格 身高 cm 體重 kg 腰圍 cm B M I 聽力 □正常 □異常 右：?????左：????? 辨 色 力 □正常 □色弱 □異常????? 視 力 裸 視 右： 矯 正 右： 左： 左： 口 腔 右18 右 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 左28 左 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 O=齲齒 ； X=缺牙 ； ∕=阻生牙 ； Δ=已矯治 D M F T □口腔衛生不良 □牙結石 □牙周病 □咬合不正 □其他 理學 檢 查 耳 鼻 喉 □無異狀 □盯聹栓塞 □耳膜破損 □扁桃腺腫大 □其他 頭頸 斜頸 □無異狀 異常腫塊 □無異狀 胸 部 心肺疾病 □無異狀 □心律不整 □心雜音 □氣喘 □其他 胸廓異常 □無異狀 □異狀： □其他 腹部 □無異狀 □異常腫大 □其他 脊柱四肢 □無異狀 □脊柱測彎 □肢體畸形 □青蛙肢 □其他 皮膚 □無異狀 □異狀: □其他 其他 □無異狀 □異狀: 尿液檢查 尿糖： 尿蛋白： PH酸鹼值: 尿潛血： 實 驗 室 檢 查 血液常規 檢查 白血球WBC： cu.mm（標準值：4000～10000） 紅血球RBC： cu.mm（標準值：男4.5～6.1女4.0～5.5） 血紅素Hb： g/dl （標準值：男14～18女12～16） 血球容積比Hct： ﹪（標準值：男39～52女36～48） 平均血球容積MCV： FL（標準值：80～100） 平均血球血紅素MCH： pg（標準值：24～34） 平均血球血紅素濃度MCHC： g/dl（標準值：31.5～37） 血小板PLT： cu.mm（標準值：140～400） 肝 功 能 1.SGOT： IU/L（0～37） 2.SGPT： IU/L（0～41） 腎功能 1.UA mg/dl(2.3-8.5) 2.BUN: mg/dl(8-23) 3.Crea： mg/dl（0.6～2.2） B型肝炎 1.HBsAg： （陰性－）2.HBsAb： （陰性－陽性＋）3.HBeAg： （陰性－） 總 膽 固 醇 T-CHOL: