动物试验申请表-东海大学.DOC

PAGE PAGE 3 第 PAGE 3 頁 DATE \@ yyyy/M/d 2007/3/5 流水號(本欄勿填) 私立東海大學動物實驗申請表 一、申請人名稱： 職稱： 聯絡電話： 二、單位： 實驗地點： 三、計畫/課程/試驗名稱： 類別： （請就以下項目填寫：醫學研究類、藥物及疫苗類、健康食品類、農業研究類、教學訓練類、其他類別 ） 四、計畫主持人： 五、經費來源： 六、執行期限： 至 (請填寫起訖年月) 七、負責進行動物實驗之相關人員資料： 姓 名 職 稱 參與實驗期限 參與動物實驗年數 / 教育與訓練經歷 （一） （二） （三） 八、實驗所需之動物： 動物別/品系a 使用數量 動物來源b 動物飼養場所 （一） （二） （三） （四） 註a： 保育類野生動物請加註，並另依野生動物保育法相關規定辦理。 註b： 自野外捕捉之動物請加註，並另說明來源地區、隔離檢疫方式及隔離期間；取自民間市場者，必要時須比照辦理。 九、如飼養場所不是動物中心時， 請說明飼養場所之設備與飼養管理措施。若是託養於所屬 機構之外的場所，原則上須提供該場所經核准營業之證明文件。 十、 動物飼養： □ 由動物中心專人負責 □ 由實驗室人員負責 □ 由託養場所負責 如由實驗室人員負責， 請說明其對動物飼養之背景與訓練。 十一、請簡述本研究之目的與本實驗使用之動物其需求數量之必要性。 十二、請說明實驗中所進行之動物實驗內容、方法、劑量與步驟 (含動物保定、投藥、注射、麻醉、手術及術後照顧等)，並簡述使動物痛苦降至最低的方法。 （一）若動物需長時間保定（超過四小時），請說明所用之器械與方法： （二）若對動物投予藥物，請簡述藥物名稱、投予路徑、劑量與頻率： （三）若實驗含外科程序，請簡述麻醉方法、劑量、投藥方式與手術後的照顧： （四）簡述如何使動物之『苦痛』降至最低（例如：使用鎮靜，或止痛等藥物）： 十三、請說明實驗結束後動物之處置方式（含復原處置、安樂死及屍體處理方法）。 十四、有無進行危險性實驗，如生物危險（含感染性物質、致癌藥物）、放射線及化學危險（含毒物）實驗？ □ 無 □有 如有， （一）實驗之危險性屬於 □生物危險 □放射線 □毒性化學危險 （二）如屬生物危險實驗，請陳述： 1、進行危險物品實驗施用之方法、途徑及場所。 2、針對實驗人員、實驗動物以及周邊人畜環境所採行之保護措施。 3、實驗廢棄物與屍體之處理方式。 （三）如屬放射線或毒性化學危險實驗，請說明本案向主管機關之申請狀況： （放射線物質實驗須經行政院原子能委員會認可；毒性化學實驗須經行政院環境保 護署認可。） □ 尚未申請。 □ 已申請，審核中。 □ 通過認可， 使用危險物質之認可證件名稱與證號 使用危險物質人員之認可證件名稱與證號 申請人保證以上所填資料完全屬實， 並確認此申請案之執行與運作符合「動物保護法」及相關法規之規定。 申請人簽名 日期 單位主管簽名 日期 初審結果 □ 照案通過 □ 應改善後複審 □ 不通過 須改善或不通過之審查意見： 評審人簽章： 日期 動物實驗管理小組召集人簽章：