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中國醫藥大學新竹附設醫院（CMU-HCH） 病歷資料複製申請單(網路申請) 姓 名 身分證字號 病歷號碼 出生日期 聯絡電話 性 別 □男 □女 ＊為保護病人隱私，申請病歷資料複製，請備妥相關文件＊ 一、病人本人申請：身分證正本。 二、由代理人申請：(1)病人身分證正本 (2)代理人身分證正本 (3)病人之委託同意書。 三、未成年人之資料申請： （一）法定代理人請攜：(1)身分證正本 (2)法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人 身分證件正本)。 （二）本項如由受委託人申請，須備齊上述資料及委託同意書、及受託人身分證正本。 四、往生者資料之申請： （一）繼承權者攜 (1)身分證件正本 (2)與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本) (3)病人除戶證明。 （二）本項如由代理人申請，需備齊上述資料、委託同意書及代理人身分證正本。 五、申請全本病歷或多科診斷書者，於7-14天內接到本院通知後至醫療大樓一樓住院中心 「複印病歷申請/領取處」取件。 六、因個人資料保護法，需檢核證件正本資料，「網路申請者恕不適用郵寄服務」造成不便，敬請見諒。 申請用途 □轉診 □保險 □出國 □訴訟 □參考 □申請補助 □其他________ 申請內容 收費說明 張數 申請複印範圍及日期 □急診記錄 申請複製病歷資料須繳交「病歷複製基本費」200元/10張（50200），第11張起每增加一張加5元（5035）。 □病理報告 □檢驗（檢查）報告 □出院病歷摘要 □手術紀錄 □門診用藥記錄 □中文病歷摘要 (Z500F) 650元/科/份，7-14工作天。 □檢查報告（彩色）及照片 「病歷複製基本費」200元，（5張以內）；每加印一張加收40元(5040)。 □診斷證明書 (Z50) 相同證明書複印，50元/張。 □單項醫療影像 (1R0001) 光碟片單項檢查200元，第二至六項檢查每增加一項增加50元，七項以上檢查為500元，超過一片光碟，每片加收100元。 □第二至六項檢查 (1R0002) □七項以上檢查 (1R0003) □醫療影像光碟片 (1R0040) □電子病歷光碟片 (1R0001) 200元/片，每增加壹片加收100元。 □其他 □快捷郵件費用 (1A7501) 120元/件。 郵寄地址：□□□ □限掛郵件費用 (1A7502) 50元/件。 總 金 額 經辦人 ※虛線內由櫃檯 ※虛線內由櫃檯服務人員填寫 □已付費□未付費□已核對相關證件 □應補(病人身分證、受託人身分證 、戶口名簿、委託書、病人除戶證明) 此致 中國醫藥大學新竹附設醫院 本人親自取件 領取人： (簽章) 領取日期：________年________月________日 21.5×28cm A09-7 MR-A7505