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回顾性病例对照和队列研究 结论相互矛盾 PPI增加冠脉支架血栓、再发性心肌梗死发生率和死亡率 PPI不会增加冠脉支架患者的心血管不良事件发生率，却可使胃肠道出血发生率降低50% Gaglia MA, Am J Cardiol 2010 Juurlink DN, CMAJ 2009 Huang CC, Am J Cardiol 2010 Ray WA. Ann Intern Med 2010 原因：①回顾性研究 ②未控制吸烟、高血压等心血管疾病危险因素 COGENT 试验 多中心、随机、双盲、 双模拟、安慰剂对照 受经济因素影响，该试验提前终止 PPI在减少胃肠道出血发生率的同时，并不增加心血管不良事件发生风险 Bhatt DL. Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 21st annual scientific symposium, 2009, USA. 共识意见 12 对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷 +阿司匹林）患者，预防性使用PPI可降低胃肠道不良事件发生风险 急性非静脉曲张性上消化道出血亚太共识意见（小结） 基本与国际必威体育精装版共识意见保持一致 对个别条款做了更清楚的论述 突出亚洲国家的特点 为亚太地区NVUGIB的诊治提供依据 需在临床实践中检验与修正 各位老师对于急性“急性非静脉曲张性上消化道出血”都已经非常熟悉了。它是指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾病引起的出血，包括胰管出血、胆管出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。它的发病率较高，据统计，年发病率可达50/十万-150/十万，病死率达6%—10%。 * 那么中国的情况又是如何呢？我们可以发现：消化性溃疡仍然是中国急性非静脉曲张性上消化道出血的主要原因。另外上消化道肿瘤、应激性溃疡、服用非甾体抗炎药（NSAIDs）、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要原因。 * * 因此各类指南对非静脉曲张性上消化道出血的诊治普遍提出以下几个要点：评估出血的严重程度，实行个体化的分级治疗；早期内镜检查，根据病变特征选择治疗方法；升高胃内pH并维持6是止血的关键；积极治疗原发病，预防再出血。 在上消化道出血规范化治疗中，评估出血的严重程度，实行个体化的分级治疗，升高胃内pH并维持6是需要特别引起重视的。 对于内镜前的Blatchford评分可用于预测患者是否需要进行内镜治疗。该系统是2000年在苏格兰地区前瞻性收集1748例包含静脉曲张出血的急性消化道出血，进行多因素分析后制定的。主要用来预测病人是否需要治疗（输血、内镜或外科止血）来控制出血。总积分最高为23分。在亚太共识中推荐，Blatchford评分为0分者可不行内镜治疗。 * 上图显示的是根据年龄、伴发病、内镜诊断以及内镜下出血征象对上消化道出血进行Rockall评分。如积分≥5分者为高危，3-4分为中危，0-2分为低危。 内镜下的Forrest分级能对消化性溃疡出血进行准确的分类，有利于判断预后及指导临床治疗。 其中高危患者主要指Forrest分级Ia、Ib、IIa的患者，这些患者都存在活动性出血或者血管显露，所以这些患者得再出血比例较高，分别为55%和43%，对于这些患者共识推荐24小时内尽早进行内镜治疗，若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐尽早使用PPI。 * * 在面对黏附性血凝块的患者时，至少有两项试验已经证实，仅仅依靠药物治疗是无法有效降低再出血几率的。内镜治疗是必须的，应该在内镜下清除血凝块，暴露血凝块下方的血管，这样我们的治疗才能精确定位在出血血管。而静脉质子泵抑制剂的应用，也被证实能够降低这种情况下再出血发生的几率。 * * 在有胃肠道溃疡出血史的关节炎患者中，进行了一项为期6个月的前瞻性、随机、双盲研究。 结果发现6个月中，溃疡出血复发风险，塞来昔布（200mg 每日两次）治疗组仅为4.9%，与双氯芬酸（75mg 每日两次）合用质子泵抑制剂（奥美拉唑20mg 每日两次）组为6.4%，两组相比无统计学差异。但塞来昔布表现出能更好地降低溃疡出血复发可能性的趋势。 研究结果提示我们：塞来昔布会降低溃疡出血复发的可能性，其效果与非选择性NSAIDs合用PPI相当！ Reference: 1. Chan FKL, Hung LCT, Suen BY, et al. Celecoxib versus diclofenac and omeprazole in reducing the risk of recurrent ulcer bleeding in patients with arthritis. N Engl J Med. 2002;347:2104-2110.