胰腺迷雾 黄老ppt课件.pptVIP

胰癌辅助治疗有用吗？(4) Moutardier的39例可切除的胰癌接受术前放化疗后，只23例仍可能切除，中期生存26.6个月明显长于对照13.7个月，但有较多（23%）胆道支架并发症，2例发生SMA栓塞。长期随访未见局部复发。 Evans提出gemcitabine为基础的放化疗，2w外照射十7W的化疗（只约用常规1/3的剂量），50%的切除标本50%癌细胞已灭活。 总之，胰癌是个全身性疾病，新辅助治疗有一定作用但仍然有不足，如治疗反应和癌的发展。 胰、壶腹周围癌长期疗效EORTC 40891试验远期结果 对照108例；试验(40Gy+5-FU)110例，中位随访11.7年。 死亡79％，10年总生存率18％(胰8％；壶腹29％) 对照组与治疗组远期结果无差别。 化疗药物选择需进一步试验。 Smeenk HG, et al. Ann Surg, 2007; 246:734-740. ESPAC III期试验 2000-2007年16个国家1088例多中心试验。 比较手术后5-FU/FA与GEM的治疗效果。 平均生存期：5-FU/FA 23.0月；GEM 23.6月。 两组在延长手术后生存上无明显差异。 新辅助化疗使似能切除的胰癌受益 似能切除标准：SMV或PV短段闭塞；HA短段受侵犯；SMA受累180度或SMV受累180度。 24例接受全程以gemcitabine为基础的化疗，11例完成切除(46％)，63％属R0，中期生存23.3+/-9个月；未切除14.1+/-2.6个月。 Mcclaine RJ, et al. HPB, 2009, Suppl I, 24-25 胰癌切除：理想与现实（1） 传统观念 DP是一个复杂而高危的手术（死亡率10%-25%），手术后并发症发生率居高不下（40%），故DP只能用为治愈性手术而不应作为故息性切除。 理想条件：早期胰癌，瘤体〈2cm，淋巴结（-），无胰外或血管侵犯，癌细胞分化良好，手术切缘（-），病人能耐受重大手术。 胰癌切除：理想与现实（2） 现实的挑战 DP虽然仍是一个高危手术，但死亡率已降至〈5%，并发症也可望减少，R1切除后，可提高生存期和生活质量，为何不能做？ 淋巴结微转移：常规切片淋巴结（-）仍有很高的复发率，为什么？乳癌提出微转移，胰癌相似，日本作者用免疫组化法在58例中微转移56.5%（+）而组织学为（-）；15.6%的组织学（-）淋巴结为（+），其范围超过淋巴结分站。微转移（-）的5yr生存率60%，而（+）者为0%。 Muscarella P. World J Surg, 2007; 31:491 胰癌切除：理想与现实（3） R1切除值得吗？ Kuhlmann K, et al.（荷兰）比较80例R1切除与90例旁路手术：住院死亡0：2%；腹腔内出血10%：2%；生存时间15.8个月：9.5个月。 结论：由于手术死亡率降低但更好的姑息性效果，对胰癌R1切除也是可以考虑的？ Kuhlmann K, et al. Surgery, 2006; 139:188-196. 胰癌R1切除的标准与意义 R1切除指癌细胞距手术切缘1mm以内，不管肿瘤的转移方式。 Leeds病理学标准(Leeds Pathology Protocol, LEEPP) 据R1切除率82％- 85％，说明为什么 胰癌切除后局部 复发常见。 Verbeke CS, et al. Brit J Surg, 2006; 93:1232 Menon KV, et al. HPB, 2009; 11:18 选择与进展 胰腺癌的治疗，经老一代外科学家的努力，PD的手术死亡率已明显降低，但并发症、术后存活率仍未有改观；大容量中心有更好的选择机会，但并不代表胰癌治疗的进展。胰癌治疗的5年生存率只有约10％，而其中的50％将在随后5年中死于复发，更早期手术、更广泛切除并未能明显改变此现状。 Ferrone CR, et al. J Gastroenterol, 2008; 12:701 壶腹周围癌P-D的效果个体化预后：神经周围浸润更重要 121例PD，神经周围浸润49％(+)；胰癌37/51；壶腹7/30；胆管7/19；十二指肠8/21(+)。 中位生存期：N浸润(+)13.1m；N浸润(-)36.0m。 总5年生存率32.6％，中位生存期20.7m。 神经周围浸润是预后最重要因素，胰头癌N浸润(-)5年生存率约30％，而其他N浸润(+)只约10％。 预后多因素：神经浸润、非根治切除、血管侵犯。 van Roest MGH, et al. Ann Surg, 2008; 248:97-103.荷兰 胰头癌能治愈吗？ 胰癌死亡为美国癌症死亡的第4位。 Mayo医院。 1