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容量负荷判断中的困惑 * 液体反应性和液体复苏的6个主导原则 严重脓毒症和感染性休克 集束化治疗 修正的EGDT方案 液体复苏反应性 降低氧耗 血管活性药物撤离试验 单击此处添加目录 评估 积极液体复苏 液体过量 如果考虑一个患者需要补液，我们推荐依照下列原则，使用动态的而不是静态的监测手段来评估患者。 容量判断—准确的判断是容量治疗的关键 HR、BP、CI、CVP、PAWP、尿量等预测容量反应性好的仅为40-72% Michard F, Teboul JL. Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidence. Chest. 2002;121(6):2000-8. 综合判断 动态变化 综合评估 Page ? * 液体反应性和液体复苏的6个主导原则 临床体征、胸片、CVP和超声不能用于确定患者有无液体反应性 PLR或液体冲击与实时SV监测联合使用是判断液体反应性的唯一准确方法 液体冲击后血流动力学反应通常较小并且短暂 液体反应性并不等同于患者需要补液 过高的CVP是损害器官灌注的主要因素 液体反应性：液体复苏的基石 1、液体反应性：液体复苏的基石 给予患者液体冲击的唯一原因是增加每搏输出量（stroke volume，SV）；如果不能增加SV，液体输注是无用的并很可能有害。 如果一个患者在给予液体冲击（通常为500mL晶体液）后，SV增加至少10%，那么考虑其存在液体反应性。 1、液体反应性：液体复苏的基石 液体输注只有在满足以下两种条件的情况下增加SV： 1、补液增加张力容量，引起平均循环充盈压力的增加幅度大于CVP的增加，从而增加静脉回流的梯度变化； 2、左右心室的功能均处于Frank-Starling曲线的上升支。 1、液体反应性：液体复苏的基石 研究已经可重复的并一致的表明，只有将近50%的血流动力学不稳定的患者具有液体反应性。 2、临床体征、胸片、CVP和超声不能用于确定患者有无液体反应性 3、PLR或液体冲击与实时SV监测联合使用是判断液体反应性的唯一准确方法 PLR和液体冲击是唯一的两种广泛应用、较为实际、易于操作、符合生理学变化的准确测量患者液体反应性的方法。 这两种方法最好与微创或无创的心输出量监测联合使用，能够动态并实时的追踪SV的变化。。 3、PLR或液体冲击与实时SV监测联合使用是判断液体反应性的唯一准确方法 判断液体反映性的金标准是在液体冲击后观察SV的变化。 因为晶体液再分布非常迅速，补液应尽可能迅速，时间控制在10-15min内较为理想。推荐液体量为200-500ML。20-30mL/kg的大量补液尽管仍是广泛推荐的，但不符合生理学特点，并很可能出现以组织严重水肿为特征的容量负荷过重。 每10min测CVP ΔCVP≤2mmHg 继续快速补液 ΔCVP2-5mmHg 暂停快速补液，等待10min后再次评估 ΔCVP≥5mmHg 停止快速补液 每10min测PAWP ΔPAWP≤7mmHg 继续快速补液 ΔPAWP3-7mmHg 暂停快速补液，等待10min后再次评估 ΔPAWP≥7mmHg 停止快速补液 容量负荷试验—简单实用评判液体反应性 补液试验：30min内输入500－1000ml晶体液或300－500ml胶体液，根据患者的反应性和耐受性判断进而指导液体治疗。 早期监测CVP、PAWP容量治疗时，遵循2-5、3-7法则 被动抬腿试验PLRT—自体模拟的容量负荷试验 抬高下肢，自体输血，快速扩容，监测循环反应，预测液体反应 可维持10分钟左右，1-2min内CO改变，实时同步监测CO。 PLRT不受自主呼吸和心律失常的影响 PLRT 后主动脉流速增加≥10-13%，PPV ≥12%， 特异性与敏感性≥80% Monnet X, Rienzo M, Osman D, et al. Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill. Crit Care Med. 2006;34(5):1402-7. 4、液体冲击后血流动力学反应通常较小并且短暂 对于低血压患者经常行快速补液。但是，液体冲击后血流动力学反应通常较小并且短暂，该观点并没有被广泛认可。 这些数据提示，补液对于低血压、循环休克和无尿患者可能是一种无效的治疗方案。 4、液体冲击后血流动力学反应通常较小并且短暂 Nunes