液体治疗在危重患者中的思考ppt课件.ppt

过度液体复苏损伤肺及腹腔 结论： 液体正平衡阻碍机械通气患者的脱机 结论：液体过负荷加重腹腔间隔氏综合征。 何去何从？ 开放性液体复苏 限制性液体复苏 时机把握 急性炎症损伤 全身炎症反应综合征 微循环障碍 分布性休克：落潮期 脏器功能不全-MODS 休克改善 休克改善 通透性进一步增加 涨潮期-液体重分布 6小时 48-72小时 开放性液体复苏 限制性液体复苏 脓毒症休克合并急性肺损伤患者的液体管理的重要性 研究对象是212例脓毒症休克合并ALI患者 早期充分的液体复苏定义为：保证CVP大于8mmHg情况下，应用血管加压素6小时之内，给予20ml每公斤体重的液体复苏 后期保守液体管理（CLFM）的定义是在感染性休克发病后7天内至少连续2天的液体负平衡 Chest.2009;136:102-109 Chest.2009;136:102-109 Blood Purif 2010;29:331–338 The importance of fluid management in Acute lung injury secondary to septic shock Conclusions: Both early and late fluid management of septic shock complicated by ALI can influence patient outcomes. 评估病人容量 1.平均动脉压 2.尿量 3.精神状态 4.毛细血管灌注 5.皮肤灌注 6.四肢厥冷 7.大腿和膝盖温差 8.血乳酸 9.PH值、BE、HCO3- 10.ScvO2 11. 混合静脉PCO2 评估血管内容量 1.中心静脉压力 2.肺动脉楔压 3.右心室舒张末期容积 4.左心室舒张末期容积 5.下腔静脉直径 6.胸腔内血容量指数 7.心脏舒张末期总容积指数 评估容量反应性 1.容量负荷试 2.收缩压变异3.SVV,PPV 4.脉搏变异指数 5.被动抬腿试验 6.心脏彩超：下腔静脉变异度 评估补液风险 灌注不足？ 水肿？ 正确液体复苏四部曲 1.Does this patient have aduquate organ perfusion?评估病人容量 1.平均动脉压 2.尿量 3.精神状态 4.毛细血管灌注 5.皮肤灌注 6.四肢厥冷 7.大腿和膝盖温差 8.血乳酸 9.PH值、BE、HCO3- 10. ScvO2 11. 混合静脉CO2分压 2.What is this patient’intravascular volume？ 临床表现 浓缩尿液 低血压 心动过速 1.中心静脉压力 2.肺动脉楔压 3.右心室舒张末期容积 4.左心室舒张末期容积 5.下腔静脉直径 6.胸腔内血容量指数 7.心脏舒张末期总容积指数 评估血管内容量 3.Is this patient volume responsive?评估容量反应性 1.容量负荷试验 2.收缩压变异度 3.SVV,PPV 4.脉搏变异指数 5.被动抬腿试验 6.心脏彩超：下腔静脉变异度? 4.Does this patient have tissue edema?评估补液风险 脑水肿 肺水肿 腹腔间隔室综合征 其它 重视不足 严重脓毒症在非冠心病ICU死亡率最高 严重脓毒症的死亡率等同于AMI 9.3% 脓毒症死亡率30%-40%，发生ARF 50%-80%，MODS 90% 起病24小时内的病情变化与预后相关性最为密切，早期目标治疗可使死亡率下降10%-20% 脓毒性休克的早期识别 34％的脓毒症、24％的感染性休克患者在急诊室期间并不满足SIRS标准 病史询问：重要线索 察言观色：精气神，时刻堤防 生命体征：如有异常，警报响起 体格检查：体温、毛细血管充盈时间 实验室检查：PCT、CRP、WBC、PLt、INR、D-D、SCr、Lac、TBil、BE、血培养等等，全面+反复 影像检查：寻找感染灶 随访患者加强宣教：体温、状态、尤其尿量 机会一再错过 首诊毫无戒备（如果测了体温查了PCT） 复诊发现PCT明显升高后（如果行E