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结肠毛细血管扩张症 少见的下消化道出血原因 结肠毛细血管扩张症  （telangiectasias of the colon）  例1 男性，82岁，反复腹泻伴便血7月 体检：轻度贫血貌，腹软， 左中上腹可及轻压痛 辅检：血红蛋白95g/L 腹部立位平片未见梗阻及穿孔征像 肿瘤标记物（－） ANCA（－） 例1 胃肠道放射性核素ECT示： 于2小时、6小时均见左侧腹部降结肠出放射性异常浓聚影，提示：降结肠处出血可能 例1：胃肠道放射性核素ECT 例1 结肠镜示：乙状结肠起至回盲部肠粘膜见广泛散在点片状蜘蛛痣样毛细血管扩张改变 例1 结肠粘膜病理：粘膜慢性炎症改变 。粘膜下层 内成簇小静脉和毛细血管扩张、增多、淤血 例1 完善检查排除炎症性肠病和胃肠道肿瘤后，确诊为结肠毛细血管扩张症 给予抗感染、止血灌肠及对症支持治疗后未再腹泻、便血，症状明显缓解出院 例2 男性，87岁，反复黑便3月、再发2天 体检：轻度贫血貌，房颤律，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常 辅检：血红蛋白91g/L，大便潜血试（4+） 肿瘤标记物（－） 例2 结肠镜检查见：盲肠、升结肠多发局限性毛细血管扩张 结肠粘膜病理提示：粘膜慢性炎症改变 完善检查排除胃肠道肿瘤后，确诊为结肠毛细血管扩张症。 例2 虽考虑可行外科手术治疗，但患者老年男性、体质较差，不能耐受手术治疗 故给与抑酸、止血及对症、支持治疗，患者症状明显缓解出院 概念 结肠毛细血管扩张症是一种不同于血管瘤和先天性畸形的获得性的动静脉畸形 (Stewart WB, Gathright JB, Ray JE. Vascular ectasias of the colon.Surg Gynecol Obstet. 1979,148(5):670-4.)  概述 结肠毛细血管扩张症是老年人较常见的肠道血管病变 多发生于55岁以上的患者，主要表现为慢性反复发作性便血 因为起初便血无其它特征性表现，且常规方法检出率不高，临床上常误诊，肠镜和病理是其确诊的主要方法 在以往认为的不明原因下消化道出血中占有重要地位。临床上反复便血者经多种检查排除肿瘤、息肉和憩室后仍不能明确诊断时，需考虑此病的可能 病因及发病机制 目前该病病因未明，可能为老年肠道血管退行性变 由于多年的结肠收缩扩张，粘膜下血管迂曲阻塞，动静脉形成反向引流导致血管扩张出血 出血原因可能为血管内压力增高或肠内容物损伤导致壁薄的毛细血管破裂所致 病变基础 粘膜下静脉进入肌层时： 受肌肉收缩的影响， 使静脉血流呈间断性阻断， 于是扩张、迂曲， 逐渐发展至粘膜毛细血管扩张， 毛细血管前扩约肌功能丧失， 造成小动静脉直接沟通。 好发部位 多位于盲肠、升结肠 偶也累及左半结肠和回肠 可能由于盲、升结肠的肠腔直径最大，肠壁张力最强而导致以上病变基础 病理 基本病理变化是粘膜下层内成簇小静脉和毛细血管扩张、增多、淤血，有时也伴有小动脉的扩张和管壁增厚 随着病程进展，众多扩张的血管侵及粘膜层，造成压迫糜烂和出血 临床表现-症状 多表现为反复黑便和贫血 大部分人无症状仅为反复粪隐血试验阳性 少数有便血，多表现为反复小量出血，极少数为大出血 出血呈现间歇性、自限性 一般不伴有皮肤和内脏其他血管病变 （它不同于遗传性出血性毛细血管扩张症） 临床表现-体征 贫血貌 多无腹部体征 无特异性体征 诊断 症状，体征 本病钡剂检查无异常发现 选择性血管造影 胃肠道放射性核素ECT 肠镜和病理是其确诊的主要方法 结肠镜 结肠镜为主要确诊手段，可明确诊断，其阳性率大于90%。检查时机应选择在未出血或小量出血时检查 （Cappell MS．Intestinal vasculopathy.Gastroenteol Clin North Am，1998，27(4):827-835 ） 即使出血期也仅见粘膜上点状糜烂，仅凭肉眼检查易于与粘膜擦伤相混淆而被忽略 有时因血管病变较轻微，与内镜擦伤或吸引器损伤较难鉴别，所以在进镜时应仔细观察，短期内可重复检查，若病变在同一部位有确诊意义 结肠镜 其典型镜下表现为肠粘膜点状、斑状或向周围放射状扩张的毛细血管丛 其直径一般小于5mm，很少超过l0mm 可为单发，其边缘规则，与周围粘膜界限清楚，多不高出粘膜表面 而更多的是多发，可数个簇集在一起，也可散在分布，其边缘不规则，病变可略高于粘膜表面。以上表现在结肠充气扩张后均能清楚