病历书写及基本规范与管理制度.doc

病历书写及基本规范与管理制度 (一)门（急）诊病历书写要求 1.门（急）诊病历内容包括门诊病历封面、病历记录、化验单、医学影像检 查资料等。 2.门（急）诊病历封面内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、工作单位、住址、药物过敏史等项目（除药物过敏史由医生填写外，其余项目均由挂号人员负责填写）。 3.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 4.初诊病历记录书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及处治意见和医师签名等。复诊病历记录可不记录既往史外，与初诊病历相同。急诊病历书写时间应当具体到分钟。 5.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 6.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 （二）住院病历书写要求 1.新毕业医师、进修、实习人员写全病历。批准的本院医师和主治医师以上进修医师可写住院志。 2.病历的一般项目应包括：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业、工作单位、入院日期、记录日期、病史陈述者。 3.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 5.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 6.个人史、婚育史，女性患者的月经史、家族史。 7.体格检查应当按照系统循序进行书写。 8.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 9.辅助检查资料。 10.初步诊断。 11.医师签名及病历完成时间。 12.再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 13.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入院记录。 14.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。 15.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。 （三）病程记录要求 1.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括入院时间、诊查时间、主要症状、主要体征、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。告知患者病情及治疗方案并签字。 2.正常病程记录：每次病程记录需有诊查时间，依病情需要记录。 3.上级医师查房记录：主治医师查房记录每周2次；科主任或主任、副主任医师查房记录每周1次。 4.疑难病例讨论记录：由科主任或主任、副主任医师主持，召集相关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 5.交（接）班记录：患者经治医师变更需有交（接）班记录。 6.转科记录：患者住院期间需要转科时需有转科记录（包括转出记录和转入记录）。 7.阶段小结：患者住院时间长（超过一月），需由经治医师每月作病情及诊疗的情况总结。 8、抢救记录：患者病情危重，采取抢救措施时需作抢救记录，记录抢救时间应当具体到分钟。 9、会诊记录：内容包括申请会诊和会诊意见记录。 10、术前小结：在患者术前，由经治医师对患者病情的总结。 11、术前讨论记录：在患者术前，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。 12、麻醉记录：麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。 13、手术记录：术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。 14、手术护理记录：术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应在手术结束后即时完成。 15、术后首次病程记录：参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 16、手术同意书：由经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。 17、出院记录：对患者此次住院诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。 18、死亡记录：由经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后 24小时内完成。 19、死亡病例讨论记录：在患者死亡一周内，由科主任或副主任主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （四）病房医嘱书写执行制度 1、一切医嘱必须查看病人后用蓝黑钢笔或碳素笔逐项填写，字迹清楚，不得潦草，内容完整无误，不可乱用代号或不适用的简化字填写。 2、必须按规定书写，每一医嘱均注明日期、时间，并签全名。 3、医嘱的要求必须明确：（1）、口服药：药名、单位、剂量、每日服法。（2）、注射药：药名、单位、剂量、每日次数。（3）、其他治疗：药名或治疗方法、应用部位、每日次数。 4、长期医嘱写在长期医嘱栏内，停止时注明停止日期及时间。24小时内应执行的医嘱写在临时医嘱栏内，并注明时间。紧急医嘱要注明“即”字。 5、一切医嘱不得涂改。写错医嘱必须用红笔在医嘱的第二个字后面写“取消”，并签全名后重新书写。 6、除晨间查房时的医嘱外，其他时间开出的医嘱，包括临时医嘱必须与护士联系，以免遗漏。 7、急诊病人入院要立即开