诊断学绪论 问诊.pptVIP

对主要症状/体征的修饰 -- 发作性（呼吸困难、头痛） -- 阵发性（腹痛、咳嗽） -- 间歇性（发热、血尿） -- 进行性（吞咽困难、呼吸困难） -- 持续性（高热、腹痛） -- 游走性（关节痛） -- 劳力性（心前区痛、呼吸困难） -- 频 繁（呕吐、腹泻） -- 剧 烈（头痛、呕吐） 注意区别过去史与现病史的界线 过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至今的为现病史，多为慢性病，如： 溃疡病 支气管哮喘 风湿性心脏病 慢性支气管炎，COPD …… 过去疾病与目前症状相似，但已治愈。多为可治愈的病，如： 过去患肺炎，本次又咳嗽 过去患肠炎，这次又发生腹泻 …… 影响患者病史表达的因素 患者的性格、智力、教育背景、文化层次 患者的心理、对疾病的恐惧 患者对医生的信任程度 医生询问病史的技巧 专业知识 人文知识 说话技巧 周围环境 避免诱导性提问 你的咳嗽咳痰总是冬天严重，对吗? 你经常感到胸闷吧? 你吃了这种药后应该就好多了吧? 在你的大便中，从来都没有血，对吗？ 是一种能为患者提供带倾向性特定答案的提 问方式，问题的措词已暗示了理想的答案。 避免诘难性提问 你怎么能在街边摊吃东西呢，多脏啊！ 你为什么不早点来，而是拖了6周才来看病? 你都咳成这样了还抽烟，还要不要命了？ 糖尿病人不能吃太多甜食，这点常识你都不懂吗？ 语气严厉或讽刺、鄙夷，含有对患者的责备和轻视，常使患者产生防御、反感、不信任心理。 糖尿病人应适当限制甜食，请您以后注意。√ 避免连续性提问 你的腹痛是什么时候开始的？现在还痛不痛？ 隐隐作痛还是很明显的剧痛？以前 也这样痛 过吗？ 提出一系列连续的问题，可能会使患者对要 回答的问题混淆不清，无所适从，或从多个 问题中随便选择一个作答。 重复提问 重复提出刚才患者已经讲过的问题。 无计划的重复提问会挫伤和谐的医患关系及失去患者的信任。不能因为记忆不好或心不在焉而忘记患者已经告知的病情资料。 当需要做总结或对重要病史、诊断、用药需要明确澄清的 时候，可以重复提问，但应向患者说明，要避免无必要的 重复。 您已告诉我，您大便中有血，这是很重要的资料， 请再给我详细讲一下您大便的情况。 引证核实* 询问者应引证核实患者所提供的重要信息，特别是特定的 诊断和用药，应问明诊断是如何作出的及用药品名、剂量、 时间等。有关习惯和嗜好应包括名称、用量、方式和时间。 “你刚才说你有血尿，你是怎么确定的？是小便的颜色有什 么改变还是到医院做过小便的检查呢？” “当时我发现小便很红，就到医院做了小便常规检查，医生 告诉我小便里红细胞很多，说我是血尿”。 “医生，我的小孩对牛奶过敏。” “你怎么知道他对牛奶过敏？给小孩吃了牛奶后他有呕吐或 是腹泻吗？ “都没有。但吃了牛奶大便很稀，大便次数增多。” “还有没有其他的情况？就是吃了牛奶以后有什么不好？” “吃过牛奶后一天皮肤上好像出过皮疹。” “那你觉得每一次出现稀便和出皮疹是不是都和之前喝了 牛奶有关系？” “是的，几乎每一次都这样。” 过渡语言* 是指问诊时用于两个项目之间转换的语言，好的过渡语言 有两部分，一是我们将要讨论的新项目是什么，二是我们 为什么要转换项目，以消除患者的疑虑和困惑。 如过渡到家族史的例子： “现在我想和你谈淡你的家族成员的健康情况，因为有些 疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，我们需要了解。 你的父母身体怎么样?” 过渡到既往史的例子： “我已经了解了你今天来看病的目的，现在我想问问你以 前的身体情况，以便了解有没有和你目前的疾病有关系的 病情。你这次患病前的身体怎么样?” 避免医学术语* 术语即外行难懂的专业性医学用语或隐语。 与患者交谈，必须用常人易懂的词语代替术语，如果用到 了术语，就要对其进行解释 。由于患者不愿承认其不懂 的问题，术语可能会引起误会或造成资料不实。 “你的咳嗽是干咳还是湿咳？干咳就是没有痰的咳嗽，湿 咳就是有痰的咳嗽。” “你有没有感觉到心悸呢？”ㄨ “你会不会自己就能够感觉到心跳得很厉害？” √ “你大便时有没有里急后重？”ㄨ “你会不会总是很想解大便却又解不出来？” √ 小结和记录 每项结束后应进行小结和记录，目的：（1）梳理医生的思路； （2）让患者知道医生如何理解他的病情，有无错漏；（3）提 供机会核实有关资料。 主诉和现病史的小结和记录最为重要。 “刚才你已经讲了你发烧已经一周了，且带有右胸疼痛，这两 天出现咳嗽，咳嗽的时候痰里带血丝，其他并没有什么不好， 你觉得是这样吗？”，“是的”。 总结个人史、家族史、系统回顾等时，只需简短概括总结阳 性发现。 “除了你偶然有点头晕，一个月有一两次便秘以外 你平时身体都很好，你觉得是