胆管损伤的诊断和治疗指南(2013版).pptVIP

胆管损伤的诊断和治疗指南（２０１３版）;腹腔镜技术的开展，胆管损伤的发生率较开腹手术时代增加了２～３倍。; １％～５％的腹部创伤患者存在肝外胆管的损伤，其中超过８０％发生在胆囊。 ８０％的医源性胆管损伤来自胆囊切除术，尤其是ＬＣ。 其他常见的医源性因素包括肝切除术、胆道探查术、ＥＳＴ、ＴＡＣＥ。 此外，肝肿瘤的局部消融（酒精注射、冷冻消融、微波消融、ＲＦＡ）；肝包虫病的酒精注射、Ｔ管拔除术等也偶有造成胆管损伤的报道 ; 推荐意见１：临床医师应意识到任何涉及右上腹的手术和操作均有导致胆管损伤的可能，应采取措施预防医源性胆管损伤的发生。（强，Ｃ级） 推荐意见２：外科医师应在手术结束前仔细检查手术野有无胆汁渗漏。对于怀疑胆管损伤或损伤部位不明确时，应联合术中胆道造影等检查确认胆道结构的完???性。（强，Ｃ级） 　　推荐意见３：胆囊切除术后２４～４８ｈ内出现腹痛腹胀，畏寒发热，皮肤、巩膜黄染或胆汁渗漏等异常表现者均应警惕胆管损伤的可能。（强，Ｃ级） ;胆管损伤的发病机制主要包括机械性、电热性、化学性和缺血性。部分患者的胆管损伤可能涉及多种机制。 ;胆管损伤的术中诊断： 胆管损伤的术中诊断主要依赖术中发现手术野存在胆汁、发现异常的解剖或是胆道造影结果显示造影剂外溢等异常影像特征。 ;胆管损伤的术后早期诊断;胆管损伤的确切诊断应通过解剖影像诊断技术全面检查胆道结构的完整性，明确损伤的部位和程度，以指导进一步的临床治疗。; 推荐意见４：针对胆管损伤实施任何确定性手术修复前，应通过胆道成像技术全面检查胆道结构的完整性。外科医师应避免在没有进行胆道成像检查的前提下，试图通过盲目的手术探查获取诊断。（强，Ｂ级） 推荐意见５：ＭＲＣ检查可作为首选的胆道解剖影像学检查技术，对于ＭＲＣ检查诊断不明确的患者，应根据患者的临床表现、诊断时间、所在医院的技术条件等联合多种诊断技术进行诊断。（弱，Ｂ级） 　推荐意见６：胆管损伤应常规联合ＣＴ和（或）ＭＲＩ检查评估腹腔、腹膜后、肝脏和血管有无病变。（强，Ｃ级） ; 推荐意见７：胆管损伤应依据损伤的部位、范围和损伤程度等做出合理的分型，ＳｔｒａｓｂｅｒｇＢｉｓｍｕｔｈ分型是目前胆囊切除术后胆管损伤推荐的分型系统。（弱，Ｂ级） 推荐意见８：胆管损伤确定性治疗方式的选择依赖于损伤的类型；轻微胆管损伤造成的胆汁漏首选内镜和（或）介入治疗（强，Ｃ级）；严重胆管损伤以及损伤性胆管狭窄，外科手术仍是疗效最为确切的确定性治疗手段（弱，Ｂ级）。 推荐意见９：胆管损伤与损伤性胆管狭窄的内镜治疗慎用金属支架。（强，Ｂ级）;胆管损伤临床分型 ;Ⅱ型损伤（肝外胆管损伤）：指位于肝脏和胰十二指肠之间的肝外胆管损伤。依据损伤的解剖平面将Ⅱ型损伤分为４个亚型。;Ⅲ型损伤（肝内胆管损伤）：指三级和三级以上肝管的损伤，包括在肝实质外异位汇入肝外胆管的副肝管和变异的三级肝管损伤以及来源于胆囊床的迷走肝管损伤。 ;依据胆道损伤的病变特征将其分为４类。 ａ类：非破裂伤（胆道管壁保持完整的损伤，包括胆管挫伤以及因缝扎、钛夹夹闭或其他原因造成的原发性损伤性胆管狭窄）； ｂ类：裂伤； ｃ类：组织缺损； ｄ类：瘢痕性狭窄（指胆管损伤后因管壁纤维化而形成的继发性胆管狭窄）。; 针对胆管损伤等良性胆管狭窄应尽量避免放置金属支架。而在塑料同时放置多个支架的治疗成功率高于单支架治疗。但有关支架的更换时间、支架治疗的持续时间、患者从支架治疗中转至手术治疗的恰当时机目前尚缺乏高质量的证据。目前大多数内镜中心均采用间隔３～６个月更换支架 提出胆管狭窄长度＞２ｃｍ、侧壁性损伤组织缺损范围＞胆管直径的１／２，应采取外科手术修复。 内镜治疗持续１０～１２个月，间隔３个月更换支架，支架更换４次后仍存在狭窄的患者中转手术修复;　　推荐意见１０：胆管损伤与损伤性胆管狭窄内镜支架治疗１年无效的患者应及时中转手术修复。（弱，Ｃ级） 推荐意见１１：胆管损伤的确定性治疗应由具有胆道修复经验的专科医师实施。（强，Ｂ级） 　　推荐意见１２：对于非专科医师而言，术中发现的胆管损伤，单纯的放置引流并转诊是最佳的处理方式。术后怀疑胆管损伤的患者则应及早转诊至专科医院，在此期间实施任何意向性的修复手术都是错误的。（强，Ｂ级） ; 推荐意见１３：术中发现的胆管损伤应由有经验的胆道专科医师实施一期修复。（强，Ｂ级） 　　推荐意见１４：术后１～２周内发现的胆管损伤，如损伤局部无明显炎症可选择一期修复（弱，Ｂ级）。 　　 推荐意见１５：胆管损伤合并腹腔感染、胆汁性腹膜炎、血管损伤等复杂的局面时应延期实施确定性修复。（强，Ｂ级）;手术时机：一些专家基于自身的经验主张除非患者在损伤后当天转诊，否则均应延迟（至少３个月