精神分裂症住院患者的临床处理.pptVIP

精神科住院病例处理原则 病史和症状评定 诊断确立 治疗计划的建立和发展 治疗联盟和治疗依从性的建立 患者和家属的心理教育 共病的治疗 疗效、安全性和预后的评估 治疗方案的修正和整合 精神分裂症急性期的药物治疗 一、急性期治疗目标 1．控制精神症状 2. 治疗行为障碍 3．决定治疗方案和药物剂量 4．缓解发作 一、急性期治疗的目标 1．控制精神症状 首要目标是缓解或减轻最严重症状，特别是病理性兴奋/激越、敌对和加重的精神病性症状，激越和敌对症状常与阳性症状相伴 自杀、严重自伤和伤害的处理和预防 合并内科或不能安全有效控制的精神症状需要在精神科急重症病房进行 一、急性期治疗的目标 2. 治疗行为障碍 急性期治疗的第二个目标：有效控制各种行为障碍，如激越性行为、暴力和兴奋躁动；自伤或自杀的危险性和其他难以预料的危险性行为 相关精神病理机制：病理性错误认知（妄想和幻觉）、病理性情绪状态（躁狂、紧张性兴奋和药物/酒精滥用）、社会目标和愿望受到阻碍、多次入院增加挫折感和失意感 一、急性期治疗的目标 3．决定治疗方案和药物剂量 急性期治疗第三个目标：制订一项短期治疗计划，提出出院后长期巩固维持的基本原则，对所有急性发作的患者都应予抗精神病药治疗 药物治疗应尽早实施，如治疗中获得明显的临床改善而不良反应较少，患者在急性发作缓解后就更有可能继续药物治疗 治疗开始即能选择一种合适的抗精神病药并保持合理的治疗剂量，关键是找到抗精神病药和剂量在疗效和不良反应之间的最佳平衡点 一、急性期治疗的目标 3．决定治疗方案和药物剂量 患者对以往某种药物有特别好的主观反映，此药便可能是最佳选择，能提高治疗依从性 选择的药物达到合适剂量时，通常应至少连续使用3周以上而不轻易换药（APA，2004），完全的抗精神病药疗效反应多数病例通常一直要到出院后才能显现，住院治疗和出院后门诊治疗应尽可能续以贯之 精神症状改善前可能出现各种不良反应，认真处理关系到患者对维持治疗的态度和可能的复发 一、急性期治疗的目标 3．决定治疗方案和药物剂量 合适的治疗后无效，应确定治疗剂量是否最佳，并通过血药浓度监测治疗依从性 如果血药浓度合适，可采取下列应对措施： ①等待更长的时间观察疗效 ②改变治疗剂量 ③增加另一种药物（Add On Therapy） ④开始高剂量治疗 ?高剂量抗精神病药治疗并不超出常规治疗剂量治疗时的疗效，不应作为常规方法 一、急性期治疗的目标 4．缓解发作 急性期治疗第四个目标：使精神分裂症的发作尽可能获得完全缓解 抗精神病药治疗可阻断和减轻引起精神病性症状的病理生理过程和临床退化的进程 抗精神病药长期治疗对预防复发具有预防作用 心理社会干预应与药物治疗相结合并及时应用于病程的特定阶段，使其社会功能的恢复迅速而有效 急性期治疗的最终目标：使患者能正确认识其疾病性质和自愿接受相关的治疗性评估 二、治疗药物评价 1．经典抗精神病药 疗效：能有效缓解精神分裂症阳性症状和预防病情的复发，但在急性精神病性障碍复发患者中，30%对常规抗精神病药无效，约50%仅部分疗效，对阴性症状、情绪症状和认知症状疗效十分有限，特别是原发性阴性症状对这些药物具有抵抗作用，而阴性症状和认知损害常导致社会和职业功能的恶化 非典型抗精神病药在许多情况下要优于经典抗精神病药，只有一部分具有良好疗效和较少不良反应的患者才适合经典抗精神病药治疗 二、治疗药物评价 1．经典抗精神病药 安全性：锥体外系不良反应（EPSs）、镇静、抗胆碱能作用、植物神经紊乱和心血管作用、体重增加、性功能异常、高催乳素血症和恶性综合征 经典抗精神病药在治疗剂量时约70%患者可能出现急性EPSs，包括类帕金森氏征、静坐不能、肌紧张和迟发性运动障碍（TD）。严重静坐不能可使患者焦虑或易激惹，甚至产生攻击性或自杀行为 TD：神经系统最为困难的问题，可能成为不可逆转的症状，其年发生率估计在非老年人群为5%，老年人群达30% 抗胆碱能药物常用于减轻EPSs，同时却引起口干、便秘、谵妄和记忆障碍，甚至加重TD 二、治疗药物评价 2．非典型抗精神病药 “非典型性”的广义理解是指具有与经典抗精神病药相当的抗精神病疗效而较少产生EPSs或催乳素（PRL）升高的特点（Lieberman，1996） “非典型性”更严格的定义是指比经典抗精神病药更好的抗精神病疗效，包括对难治性患者的疗效、减少阴性症状和神经认知缺陷等方面的优势（Miyamono，2002） 二、治疗药物评价 2．非典型抗精神病药 氯氮平（clozapine）、奥氮平（olanzapine）、喹硫平（quetiapine）和佐替平（zotepine） 利培酮（risperidone）、齐