宜宾市职工工伤住院申报审批表.doc

PAGE PAGE 1 宜宾市职工工伤住院申报审批表 单位名称: 单位编码 填报时间： 年 月 日 姓名 性别 年龄 个人编号 身份证号 所住医院、科室 工 伤 情 况 单 位 意 见 (盖章) 年 月 日 社会保险局 意 见 (盖章) 年 月 日 宜宾市工伤保险协议医疗机构 宜宾市第一人民医院、宜宾市第二人民医院、宜宾市第一中医院、宜宾市第二中医院、宜宾市中医专科医院、宜宾市翠屏区人民医院、肿瘤医院、康复医院、宜宾市矿山急救医院、宜宾市矿山急救医院筠连分院、长江造林局职工医院、宜宾川南医院、宜宾三江医院、宜宾造纸机械厂职工医院、天原职工医院、宜宾市工人医院、宜宾北方川安职工医院、川南警官医院、宜宾县人民医院、南溪县人民医院、南溪县第二人民医院、南溪县中医医院、南溪县骨伤专科医院、长宁县人民医院、长宁县中医院、江安县人民医院、江安县中医院、江安县红桥镇卫生院、江安县留耕镇卫生院、高县人民医院、高县中医院、高县沙河镇卫生院、筠连县人民医院、筠连县中医院、筠连县沐爱中心卫生院、筠连县大雪山中心卫生院、珙县人民医院、珙县中医院、兴文县人民医院、兴文县中医院、屏山县人民医院、屏山县中医医院、屏山县新市民族医院 说明：1、伤病情况由所在单位填写，报销医疗费时一并上报; 2、附诊断证明书、工伤认定决定书一份。 宜宾市工伤职工住院须知 一、住院申报的规定。 职工因工受伤或旧伤复发需住院医疗时，应当由职工所在单位向社保局工伤科进行住院申报，并填写此表，经同意后住院医疗费由工伤基金按规定支付。新工伤事故，在事故发生后的30个工作日内向劳动保障局申报工伤性质认定，7个工作日内申报住院，重、危伤残职工或偏远地区企业遇特殊原因，可在抢救的同时进行电话住院申报，再补办手续，但最迟不超过20个工作日且必须在医疗终结之前申报。 二、住院期间的规定。 工伤职工应当在我市工伤保险定点医疗机构住院治疗，住院医疗期按审批时限执行，需要延长的，应持经审批的此表办理，凡超出住院医疗期的医疗费用，工伤基金不予承担。住院医疗期一般不超过1年，特殊情况经过批准不超过2年。工伤职工住院医疗所需费用必须符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录和工伤保险住院服务标准的规定，必须与治疗工伤伤情相符。职工住院治疗工伤，所发生的住院伙食费、到外地就医的交通费和住宿费，由单位按照《工伤保险条例》的规定办理。工伤职工在门诊就医时，实行双联处方制度，门诊用药一次处方量一般不超过5天。工伤职工确因伤情需要而转入上级或省级医疗机构继续医疗的，必须由初次就诊医疗机构提出转院意见，参保单位填报《宜宾市职工工伤转院申报审批表》，经参保地社保局审批同意后方可转院。社保局工伤科依据工作职能，定期或不定期地对住院职工情况进行了解和调查。 三、住院医疗费用的报销规定。 工伤职工在医疗终结出院后的1个月内，由参保单位或工伤保险定点医疗机构填写《宜宾市职工工伤保险医疗费用拨付审批表》持以下资料申报工伤医疗费用： = 1 \* GB3 ①《工伤认定决定书》； = 2 \* GB3 ②《宜宾市职工工伤住院申报审批表》，即此表； = 3 \* GB3 ③住院费结算发票原件、住院费用清单、住院病历； = 4 \* GB3 ④门诊治疗的需要提供：门诊票据，药品、检查、治疗清单，复式处方，检查报告单等； = 5 \* GB3 ⑤其它相关资料。社保局对手续齐备的申报金额予以及时审核报销。 四、出院后的工伤待遇办理。 工伤职工在医疗终结出院后，根据自身情况可向市劳动能力鉴定中心申请伤残等级和护理级别鉴定，社保局依据鉴定结论，按照《工伤保险条例》的规定，为其发放相应待遇。