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PAGE PAGE 1 安化县劳动和社会保障局 工伤认定申请提交资料登记表 受伤职工姓名： 编号 名 称 种类 页数 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 注：1、根据《工伤保险条例》第十七条的规定，用人单位应在职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内提出工伤书面申请及提交相关材料；用人单位未在30日之内提出工伤认定申请的，工伤职工或直系亲属、工会组织在事故发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内提出工伤书面申请及提交相关材料。 2、用人单位申请工伤认定的要提交单位的工伤认定申请报告和职工本人签名的工伤认定申请报告。 3、医疗诊断证明和病历本需提交原件。 4、提供的考勤记录复印件需带原件核对，并在复印件上加盖公章。 5、当班职工的证明材料，要有二个以上职工的证明，并有单位盖章证明、证明人身份证复印件及联系电话。 当面告之，需补齐下列材料： 1、 2、 3、 4、 5、 6、 以上材料，请于 年 月 日前交我局工伤保险股，逾期不提交将承担不利后果。 举证人签名： 联系电话： 日期： 年 月 日 收件人签名： 年 月 日 此表由举证人填写并签名 再由收件人核对后并签名