中风康复病历模板汇总.doc

续 页 姓名：××× 性别：男 年龄：51 岁 床号 ：202 住院号：2017 PAGE 2 PAGE 6 1 ***镇卫生院病例首页 科别：中医科 病房： 2 床号： 2 住院号：××× 门诊号： 入院记录（第 1 次 ） 过敏史：无 姓名：××× 性别：男 年龄：51岁 籍贯：郏县×××镇×××村 职业：农民 婚配：已婚 民族：汉族 入院日期：2012-8-14-14:00 现在住址：郏县×××镇×××村 病史采集日期：2012-8-14-14:00 联系人姓名：××× 与病人关系：配偶 病史陈述者：本人 联系人住址：×××镇×××村 电话：××× 可靠程度： 可靠 主诉：左侧肢体活动不便1年余。 现病史：1年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症状，急到郏县第二人民医院医院就诊，查头部SCT示：脑梗塞，经住院治疗10天（具体药物及剂量不详）后，症状好转出院，但仍感觉左侧肢体无力。现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗，以“脑梗塞后遗症”收住。现患者右侧肢体活动不便，纳可，眠可，二便尚能自理。 既往史：既往体健；无“高血压、糖尿病、心脏病”病史；否认有“肝炎、结核”等传染病史，预防接种随当地进行，无外伤、输血及献血史，无药物及食物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫区居住史，无疫水疫源接触史，无外地长期居住史，无烟酒及其他不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有1儿1女均体健。 家族史：父母已故，死因不详，否认家族性遗传性病史。 中医望、闻、切诊：神志清，精神差，面色苍白。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。 体 格 检 查 T：36.6℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，扶入病房，平卧位，查体合作。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形，各鼻窦无压痛。口唇苍白，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线第4肋间，心率80次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波。肠鸣音正常。肝区及双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。关节无红肿及压痛。双下肢无水肿。生殖系统检查：二阴未查，排泄物未见。神经系统检查：生理反射存在，病理反射：右巴氏征（+） 专科检查：记忆力，计算力正常，定向力可，左上肢肌力4级、左下肢肌力4级，右巴氏征（+）。 辅 助 检 查 1.血常规：拒查 2.尿常规：拒查 3.心电图：拒查 初步诊断： 中医诊断：中风 气虚血瘀 西医诊断：脑梗塞后遗症 住院医师： 主治医师： 2012年8月14日14:00 首次病程记录 患者×××，男，51岁，以“左侧肢体活动不便1年余”为主诉入院。1年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症状，急到郏县第二人民医院医院就诊，查头部SCT示：脑梗塞，经住院治疗10天（具体药物及剂量不详）后，症状好转出院，但仍感觉左侧肢体无力。现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗，以“脑梗塞后遗症”收住。现患者左侧肢体活动不便，纳可，眠可，二便尚能自理。查体：T36.6℃ P80次/分 R20次/分 BP140/80mmHg 发育正常，营养中等，形体适中，扶入病房，查体合作。舌质暗淡，苔薄白，脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形，各鼻窦无压痛。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线第4肋间，心率 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波。肠鸣音正常。肝区及双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。左上肢肌力4级，左下肢肌张力4级。关节无红肿及压痛。双下肢无水肿。神经