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函授毕业生登记表 专业__________________________ 层次__________________________ 学号__________________________ 姓名__________________________ 年 月 日 姓 名 性 别 民 族 贴 照 片 处 出生年月 年 月 日 籍 贯 入学年月 年 月 毕业年月 年 月 现在家庭住 址 工作单位及 部 门 何时何地何人介绍参加共 产 党 或 共 青 团 本人身体 健康情况 学习期间受过何种奖励或 处 分 本人学历及社会经历 自何年何月起 至何年何月止 在何地、何校（或单位）学习（或任何职） 证明人及 现在何处 自 我 鉴 定 本人签名： 年 月 日 单 位 政 审 意 见 单位负责人签字： 公 章： 年 月 日 成 人 教 育 学 院 意 见 公 章： 年 月 日 。