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专项方案专家论证评审委托书 （人工挖孔桩、地下暗挖和顶管工程） 东莞市建筑科学研究所： 兹委托贵所组织专家对 工程 施工方案进行专项论证评审。（本工程有关信息及委托评审资料清单详见附件） 我单位郑重承诺：对附件所填内容及提交资料的真实性负责，并承担相应的法律责任。 附件：专项方案专家论证评审资料清单 委托单位（公章）： 经办人/联系电话： 联系邮箱： 委托日期： 年 月 日 附件 专项方案专家论证评审资料清单 (人工挖孔桩、地下暗挖和顶管工程) 填表日期： 年 月 日 工程名称 工程地址 镇／区 路／街 号 建设单位 联系人/电话 监理单位 联系人/电话 施工单位 联系人/电话 工程概况 人工挖 孔桩 建筑面积： m2；地面以上总高度： m； 层数：地上 层/地下 层 桩径： mm； 最大桩长： m ； 桩总数量 支 ；桩端持力层 地下暗挖或顶管工程 暗挖或隧道埋深： m；暗挖或顶管长度： m; 断面尺寸： ; 暗挖或顶管所在地层： 施工方法： 委托评审资料明细表 序号 提交资料文件名称 份数 备注 是/否 符合要求 1 工程地质勘察报告 6 可为复印件，经施工图评审合格（盖施工图评审章） □是/□否 2 施工单位资质证书复印件 1 注明“此复印件与原件相符”，并加盖施工单位公章 □是/□否 3 周边环境图 6 加盖建设、施工单位公章 □是/□否 4 《施工方案报审表》原件 2 采用《广东省建筑施工安全管理资料统一用表》GDAQ21103 □是/□否 5 专项施工方案原件 8 A4规格，附图可放大幅面，编制人及单位技术负责人签字，盖施工单位公章。专项施工方案封面应采用《广东省建筑施工安全管理资料统一用表》GDAQ21101或GDAQ21102，方案中应包含方案编制、审核人员名单及学历、专业、职称、职务等情况，应附工程项目部相关的专职安全生产管理人员、特种作业人员名单及其安全生产考核合格证书、特种作业资格证书（加盖施工单位公章的复印件） □是/□否 6 总平面图、基础平面图、承台大样图及其他相关结构图 6 可为复印件，经施工图评审合格（盖有施工图评审章） □是／□否 □ 无此项 7 地下暗挖或顶管工程设计施工图 6 可为复印件，经施工图评审合格（盖有施工图评审章） □是／□否 □ 无此项 说明：除特别注明外，提交的复印件（其中一份）均应加盖委托单位公章并注明“此复印件与原件相符”。