都安瑶族自治县.doc

PAGE \* MERGEFORMAT - 8 - 都 安 瑶 族 自 治 县 人 民 医 院 文 件 都医字[2018]42号 都安瑶族自治县人民医院 2018年医疗质量与安全持续改进实施方案 质量与安全是医院管理的核心，为切实加强医疗质量管理，实施医疗质量的持续改进，保障医疗质量和医疗安全，制定本方案。 一、指导思想 深入贯彻落实党的十九大精神，坚持以人为本，以病人为中心，持续改进医疗质量，保证医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。 二、基本原则 （一）以病人为中心，质量与安全第一。 （二）系统管理，明确组织权责，强调全程、全员参与的质量管理。 （三）标准化与数据化。 （四）质量持续改进。 （五）科学性与实用性相统一。 三、总体目标 （一）继续推行和完善二级医疗质量与安全的质量控制体系建设，院、科各层各级质量管理人员结构合理、职责分明，切实有效开展医疗质控工作。 （二）根据本年度医疗质量控制指标，加强对医疗质量控制目标管理的落实。各职能部门、各科室切实履行工作职责，根据PDCA管理模式，执行“计划、执行、检查、处理和改进”管理措施，实现医疗质量与安全常态化、科学化管理和持续改进。 （三）建立完善医疗质量与安全管理评价体系与考核指标，实施综合质量目标管理。根据临床、医技科室考核和评价质控标准、考核指标，定期考核和评价。实现质量与安全评价体系与科室规范管理有效结合，切实提高医疗质量和服务水平。 （四）加强各职能部门、各科室质控小组成员管理能力培养及医务人员专业技术培训，提高医院医疗质量管理水平及医疗诊治水平，保障患者医疗质量与安全。 四、管理依据 （一）卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》 （二）《2018年都安瑶族自治县人民医院绩效考核评分标准》 （三）《2018年都安瑶族自治县人民医院综合目标管理方案》 五、工作重点 1.根据卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》要求，进一步完善全面医疗管理规章制度并贯彻执行。 2.落实“平安医院”九点要求，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境。 3.着重抓好临床路径和单病种质量控制管理，规范诊疗行为。 4.实行医疗技术分级分类管理，严格资格准入、授权管理，并对新开展技术、二类技术实行动态监管。 5.促进新技术、新业务的开展，加强科学建设。重点包括各类微创技术等。 6.继续加强急诊急救和“绿色通道”管理，不断完善各类医疗应急救援预案，提高快速反应能力，并做到监督、管理和持续改进。 7.全面推进与落实“患者十大安全目标”。 8.实行全院实验室统一管理、统一质量控制，保证检测质量。 9.继续加强病案质量管理；认真落实处方点评制度，加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理用药。加强特殊药物的管理，提高用药安全；做好科学用血、合理输血管理。 10.提出医疗质量持续改进重点监控项目，落实监控措施与监测指标。重点医疗质量持续改进监控项目为：出院患者平均住院日监测管理、住院时间超过30天患者管理与评价、手术科室质量与安全管理监测指标与评价、对“非计划再次手术”的监测、麻醉后复苏的管理、急诊的抢救和会诊管理、单病种监测指标、重症医学质量监测指标。 11.执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，建立护士岗位责任制，实行护理目标管理责任制，开展优质护理服务，加强护理质量安全管理。 12.加强医院感染控制管理，执行手卫生规范，实施依从性监管。 13．加强水、电、气及物资供应管理，保障满足医院运行需要。 14.建立健全安全保卫组织和制度，保证安保人员、配备符合规范，岗位职责明确。 15.加强消防安全管理，定期开展应急演练。 六、具体措施 （一）结合等级医院评审工作，继续建立健全医疗管理相关制度和规定。 1.重点是规范关键环节工作流程（如急诊绿色通道、重点病种救治服务流程、病房与手术室之间/手术室与ICU之间/产房与新生儿室之间患者交接流程等）、关键环节管理标准（如急危重症患者管理）、重点部门（如ICU、内镜室、血透室、产房、新生儿病房等）管理标准、患者评估管理等，促进各项医疗工作均有章可循，强化重点环节医疗工作的规范性。 2.根据我院诊疗情况，继续对各临床医技科室诊疗指南和技术操作规范更新和修订。 （二）加大医疗质量与安全二级质控管理力度，尤其加强对科级医疗质量与安全管理小组质控工作的督导检查，将每月不定期对各临床医技科室医疗质量与安全管理小组的质控工作开展情况进行检查、评价、反馈、督导整改、并将检查情况纳入科室医疗质量月考核评分中，通过监控和考评，促使科室切实履行质控职责，充分发挥科级质控管理作用。 （三）修订临床路径管理工作制度和实施细则，建立