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心力衰竭治疗进展 心力衰竭定义 心脏在足够静脉回流条件下，心搏量不能满足机体代谢需要，或有赖于充盈压升高的病理状态 心力衰竭为一综合征，不同于心肌衰竭或循环衰竭 心力衰竭患病率及病死率 患病率 有症状心衰：1.3%-1.5% LVEF35%：3%或以上 65岁： 4%-6% 病死率 2年：30%以上（男 37% 女 33%） 6年：70% （男 82% 女 67%） NYHA IV级： 1年 80% 病因：冠心病（占2/3），风湿性瓣膜病， 扩张型心肌病， 高血压 心衰时神经激素激活 心脏损害 神经激素激活 RAAS 交感神经 疾病进展 心室重塑 心肌细胞肥大 心肌细胞凋亡 心肌间质胶原增生 心衰症状：气短 乏力 液体潴留 NYHA 心功能分级 I级 无心衰症状 II级 气短、乏力，轻度活动受限 III级 轻微活动出现症状，日常活动受限 IV级 休息时出现症状 心衰时神经内分泌调节变化 儿茶酚胺 去甲肾上腺素 RAAS 血管紧张素II 醛固酮 缓激肽 前列腺素-NO 抗利尿激素 抗利尿激素 （血管加压素） 心房利钠肽 心房利钠肽 脑钠肽 脑钠肽 心衰治疗目的 改善血流动力学，改善症状 提高生活质量及运动耐力 减少反复住院 提高生存率 对心衰的认识过程 40-60年代 心肾模式 洋地黄 利尿剂 70-80年代 血流动力学模式 血管扩张剂 正性肌力药 90年代 神经内分泌紊乱 ACEI ?受体阻滞剂 AA ARB 洋地黄 洋地黄是传统的正性肌力药，还有神经内分泌作用，可恢复心脏压力感受器对交感神经的抑制作用，降低SNS和RAS的活性，增加迷走神经张力 正性肌力作用特点：作用弱，不耐药，唯一能保持EF持续增加的药物，可减轻症状，提高运动耐量 是否降低死亡率？ DIG试验(The Digitalis Investigation Group Study) 评价地高辛对窦性心律的心衰患者死亡率的影响 6800例心衰患者，LVEF≤0.45 988例心衰患者，LVEF0.45 随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验 随访平均37月（最长5年） 结果： 地高辛不降低心衰患者死亡率 地高辛降低心衰患者住院率及因心衰恶化的住院率 药物干预左室重塑及心衰进展降低死亡率 ACE抑制剂 ?受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 其他 醛固酮拮抗剂 螺旋内脂 醛固酮致水钠潴留，排钾 醛固酮引起心脏及外周血管结构及功能改变 长期ACEI治疗发生脱逸现象 RALES试验(Randomized Aldactone Evaluation Study) 1663例缺血性和非