全科医生培训之急性肾功能衰竭.pptVIP

急性肾衰竭 Acute Renal Failure (ARF) 定义 急性肾衰竭是由各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征，其血肌酐平均每日增加≥44.2μmol/L。本综合征包括肾前性、肾后性和肾实质性急性肾衰竭。本章主要叙述狭义的急性肾衰竭，即急性肾小管坏死。 病因 一、缺血性病变： 各种原因导致肾血流量急剧下降，肾脏灌注严重不足导致急性肾小管坏死。 常见于严重创伤、严重出血、感染性休克、大手术后。 二、肾毒素： 1、生物毒素：如青鱼胆、蛇毒、毒蕈、蜂螯、细菌内毒素； 2、化学毒素：如氯化高汞、磷化锌； 3、抗菌药物：如氨基糖甙类、磺胺类药物； 4、造影剂：在高龄、已有肾功能减退或伴糖尿病者，造影剂可导致急性肾功能衰竭。 三、肾小管堵塞： 1、急性血红蛋白尿：由不合血型的输血、药物引起血管内溶血、蚕豆病等引起。大量血红蛋白堵塞了肾小管，引起肾小管堵塞。 2、急性肌红蛋白尿：大面积挤压伤等使大量肌红蛋白堵塞肾小管，引起肾小管损害。 临床表现 少尿型急性肾小管坏死：分为少尿期、多尿期、恢复期。 非少尿型急性肾小管坏死：24小时尿量可在500ml以上，但血肌酐每日仍可上升44.2~88.4μmol/L以上，大多病情相对较轻，预后相对较好。 少尿型急性肾小管坏死临床表现 一、少尿期： 1、尿量明显减少：每日尿量少于400ml称为少尿，少于100ml称为无尿。少尿期一般持续5~7天，有时可达10~14天，甚至可持续3~4周。若少尿持续4周以上，应重新考虑急性肾小管坏死的诊断，有可能存在肾皮质坏死，肾小球肾炎或血管炎等。 2、系统症状：①消化系统：症状出现最早，常有厌食、恶心、呕吐、严重者消化道出血，少数出现肝功能衰竭、黄疸者预后不良。②心血管系统：少尿而未控制水、钠摄入时，可发生心力衰竭。严重感染、中毒、失水时血压可偏低，水钠潴留时血压可偏高。③呼吸系统：发生急性呼吸窘迫综合征者预后不良。④神经系统：可表现为性格改变，神志模糊、定向障碍、昏迷、抽搐等。⑤血液系统：出血倾向、弥散性血管内溶血。 3、生化及电解质异常：①血肌酐、血尿素氮上升。②酸中毒：原因ⅰ肾脏排酸能力下降；ⅱ高分解状态时，酸性产物产生增多。③高钾血症：原因ⅰ肾排钾减少； ⅱ酸中毒；ⅲ高分解状态时，组织分解过快，在严重创伤、烧伤等所致横纹肌溶解引起的急性肾衰竭，每日血钾可上升1~2mmol/L以上。④低钠血症：水潴留引起。⑤低钙血症、高磷血症。 二、多尿期：尿量增加到400ml/d以上，直至超过正常量的时期为多尿期，通常持续1~3周。此时，肾小管及肾小球功能已有某种程度恢复，肾小管内液反漏基本停止，但近端肾小管对水钠重吸收尚未完全正常，少尿期在体内积聚的代谢产物，在通过肾单位时产生渗透性利尿，尿量增多，尿比重偏低。由于尿量过多，患者可出现脱水、血压下降等。多尿期早期血肌酐、尿素氮仍可上升，但为期不长，系统症状大多逐渐减轻。 三、恢复期： 血肌酐、尿素氮恢复或基本恢复正常，内生肌酐清除率常偏低，尿量正常或偏多，尿比重有所提高，体力有所改善。 多尿期与恢复期之间无明显界限。 若肾功能持久不恢复，提示肾脏可能遗留永久性损害。 诊断和鉴别诊断 第一步 诊断急性肾衰竭：尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化（血肌酐每日升高≥44.2μmol/L）即应考虑急性肾衰竭的可能。 第二步 确定急性肾衰竭是肾前性、肾实质性或肾后性：鉴别次序如下： 一、病史与体征： 肾前性：病史 少尿及血肌酐升高前有血容量不足（如大量呕吐、腹泻，大出血等）；心排出量减少（心肌梗塞、严重心力衰竭等所致心源性休克）；或全身血管扩张（如过敏性休克、麻醉等）。体检 皮肤、粘膜干燥，低血压，颈静脉充盈不明显。治疗反应 如果补足血容量，血压恢复正常后尿量增加，氮质血症改善，则支持肾前性氮质血症；如果补足血容量后尿量不增加，应考虑肾前性氮质血症已过渡到急性肾小管坏死。 肾实质性：横纹肌溶解 有肌肉挤压、明显抽搐史。急性过敏性间质性肾炎 有用药史、皮疹、发热、关节痛。系统性红斑狼疮 符合SLE11条诊断标准的4条以上。急进性肾炎 有血尿、蛋白尿、进行性少尿、进行性肾功能不全。 肾后性：B超等检查提示有尿路梗阻存在。 二、尿液检查： 肾前性 尿比重多大于1.020。 肾实质性 肾小球病或血管炎：尿蛋白较多，可有红细胞管型；间质性肾炎：尿中有较多嗜酸性粒细胞；急性高尿酸血症肾病：大量尿酸结晶，血尿酸升高；血红蛋白尿或肌红蛋白尿：可有色素管型。 肾后性 呈等渗尿。 三、尿液诊断指标检查： 肾衰指数=尿钠×血清肌酐/尿肌酐 肾前性氮质血症