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山东省住院病历质量评价标准 沂南县人民医院 医务科 病历书写基本规范 《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）  《山东省病历书写基本规范（2010年版）》 目录 共6部分，100分 一、书写基本要求：5分 二、入院记录：20分 三、病程记录：50分 四、知情同意书：10分 五、医嘱、辅助检查报告单及体温单10分 六、病案首页：5分 * * 1、书写基本要求（5分） 2、入院记录（20分） 3、病程记录（50分） 4、知情同意书（10分） 5、医嘱、辅助检查报告单及体温单（10分） 6、病案首页（5分） 0.5\处 修改不规范 4、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。 1分\处 医师签名不符合要求 3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。 1分\处 病历内容有矛盾 2、病历内容客观，不得矛盾。 单项否决 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 1. 严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。 扣分分值 扣分标准 检查要求 0.5分\处 用笔颜色不符合规定 7. 使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。 0.5分\处 书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等 6 规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页码，页面整洁,每页有患者姓名、住院号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页. 0.5分\处 记录不符合要求 5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟. 扣分分值 扣分标准 检查要求 1 超过20个字、未导出第一诊断 (1)不超过20个字，能导出第一诊断。 2、主诉 0.5/项 缺项或错误或不规范 填写齐全、准确 1、一般项目 单项否决 未在24小时内完成或非执业医师书写 入院记录（或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。 入院记录 扣分分值 扣分标准 检查要求 书写项目 书写形式不符合要求 1 (2)症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替 主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状 1 书写项目 检查要求 扣分标准 扣分分值 3、现病史 (1)、与主诉相符 与主诉不相关、不相符 2 (4)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 (2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因 1/项 一项内容记录不符合要求 (3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况 缺一项内容扣 (5)发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 0.5/项 (6)发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 (7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 书写项目 检查要求 扣分标准 扣分分值 4、既往史 记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等 缺内容 1/项 5、个人史、 婚育史、月经史 记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史 1/项 6、家族史 父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 缺家族史 1 缺项或家族中有死亡未描述死因 0.5/项 记录有缺陷 0.5/项 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 记录有缺陷 缺婚育史月经史 记录有缺陷 0.5/项 1 0.5/项 书写项目 检查要求 扣分标准 扣分分值 7、体格 检查 1、项目齐全，填写完整。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等 头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录 1/项 诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症状或体征