Pilon骨折诊治现状及进展.pptVIP

Pilon骨折的诊治现状与进展 Pilon骨折的定义 是指累及胫骨下关节面的胫骨下段骨折,可能伴有内踝、外踝或后踝骨折． Pilon骨折的由来 法国放射学家Destot在1911年用药店碾药用的杵（Pilon）来形容胫骨远端的形状 Pilon骨折的显著特征 粉碎性骨折 高度不稳定 关节受到破坏 预后不肯定 Pilon骨折发病情况 占胫骨骨折的３﹪～１０﹪ １０﹪～３０﹪为开放骨折 ７５﹪～８５﹪并发有腓骨骨折 损伤机制 胫骨Pilon骨折最常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔 胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因 损伤机制 两种不同的损伤机制导致Pilon骨折，其预后亦不同 受伤时踝关节的位置与骨折类型密切相关 损伤机制 引起Pilon骨折的轴向作用力是高能量暴力，造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折，预后不佳，主要见于高处坠落、车祸。 损伤机制 低能量的扭转暴力使胫骨远端骨折呈螺旋形，关节面破坏较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，多见于滑雪或绊脚前摔，预后较好 返回 损伤机制 跖屈时为胫骨后方骨折块较大 中立位时，垂直轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游离骨块的“Y”型骨折 损伤机制 背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前部和胫骨骨折;外翻位时，扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折 内翻位时可出现内侧骨折 损伤机制 当轴向暴力和扭转暴力联合作用，踝关节可脱位，关节面嵌插，同时，伴有干骺端粉碎性骨折，关节变得极不稳定 骨折分类 主要目的是在于指导治疗及提示预后情况 Ruedi-Allgower分类系统 AO分类系统 Ruedi-Allgower分类系统 Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折 Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度较轻 Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折 返回 AO分类系统 A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折 B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连 C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折 A型亚型 A1型:单纯的胫骨远端骨折 A2型:粉碎性胫骨远端骨折 A3型:严重的粉碎性胫骨远端骨折 B型亚型 B1型:单纯的经关节面劈裂骨折 B2型:经关节面劈裂骨折，伴有轻微的压缩骨折 B3型:经关节冠状面劈骨折，后踝有大的游离骨折块 C型亚型 C1型:单纯关节面和干骺端骨折 C2型:单纯关节面骨折伴有干骺端粉碎性骨折 C3型:关节面和干骺端粉碎性骨折 诊断要点 外伤后踝部肿胀、畸形、不能负重，追问受伤时的情况来判断是否有轴向暴力发生作用 结合X线片或CT检查，Pilon骨折的诊断并不困难 诊断要点 X线片包括:（1）踝关节正、侧位像;（2）外旋斜位像，可很好地显示胫骨前内侧和后外侧关节面骨折情况;（3）对侧踝关节X线片，既可以排除骨折的存在又可以作为复位的模特。 诊断要点 CT片能够很好的显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度，矢状位和冠状位重建图像能够显示出事实上更为复杂的骨折情况。在评价骨折的移位程度、术前制定的治疗方案以及指导手术治疗方面，CT较普通X线片有明显的优势 治疗原则 修复关节面 有效维持骨折复位稳定 早期关节活动 恢复关节功能 预防并发症 治疗方法 非手术治疗 手术治疗 手术治疗 切开复位内固定术（ORIF） 有限内固定结合外固定支架 分步延期ORIF（两步法） 踝关节融合术 截肢术 切开复位内固定术 切开复位腓骨并做内固定 重建胫骨下关节面 干骺端骨质缺损处植骨 连接胫骨干骺端和骨干 有限内固定结合外固定支架 先用外固定架使骨折间接复位，可同时固定腓骨折 软组织恢复后，有限切开复位，拉力螺钉或小支持钢板稳定骨折块 分步延期ORIF（两步法） 第一步是稳定软组织，在创伤后就应行外固定支架安置及腓骨骨折切开复位内固定术或跟骨牵引，抬高患肢 第二步是对胫骨远端骨折行内固定治疗（一般在伤后5～14天） 并发症及其防治 皮肤坏死 伤口闭合困难 感染 关节僵硬 创伤性关节炎 畸形愈合 骨不愈合 皮肤坏死 原因是创伤和（或）手术 手术因素:手术时机选择不当;剥离软组织过多、粗暴以及内、外侧手术切口间的皮桥过窄 预防方法 皮肤坏死的预防方法 创伤后早期的肿胀为骨折端血肿所致，8～10h内可以手术 以后则转变为软组织肿胀，须延迟7～10天待肿胀消退后再手术 术中操作轻柔，不要过多剥离软组织  皮肤