特种设备安全管理标准化(企业申请).doc

特种设备使用单位安全标准化管理 考核申请表 申请单位： 单位 名称 地址 性质 □国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它 法人 代表 电话 邮编 联系人 电话 传真 手机 电子 信箱 1．本次申请的考核为： □一级使用单位考核 □二级使用单位考核 □三级使用单位考核 2．是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构： 3．安全标准化牵头部门： 4．使用单位的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人） 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 5．申请方特种设备数量： 名 称 数量（台） 锅炉 压力容器 气瓶 压力管道 电梯 起重机械 索道 大型游乐设施 厂（场）内 专用机动车辆 1．近一年发生死亡、重伤的情况： 2．安全管理状况（安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩）： 1．单位是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？ □是 □否 2、在提交申请书时,请同时提交如下文件： 营业执照复印件，法人或委托法人资格证明 资质证书和行政许可证复印件 使用单位简介 生产/服务的主要过程的流程图或示意图 地理位置图及厂区平面示意图 安全标准化管理制度清单 自评报告 重大危险源清单 安全生产方针、目标 适用的安全生产法律法规和其他要求清单 使用单位自评得分： 法定代表人签名： （申请单位盖章） 日期： 年 月 日 特种设备使用单位安全标准化管理（自评报告） 使用单位名称： 使用单位地址： 电话： 传真： 邮编： 自评组长： 成员： 自评日期： 年 月 日 至 年 月 日 自评情况概述： 自评汇总表 4.1 负责人与责任（180） （自评得分 分） 考核 要素 考核内容 应得分 实得分 不符合项数 备注 4.1.1负责人 1.使用单位的主要负责人应明确其是本单位特种设备安全管理的第一责任人,落实安全生产基础工作和基层安全生产责任制。 20 2.主要负责人作出文件化的安全承诺，并确保安全承诺转变为必需的资源支持。 5 3.使用单位应实施特种设备安全标准化管理。 5 4.实施全员、全过程、全方位、全天候的特种设备安全管理和监督原则。 5 4.1.3机构设置 1.设置特种设备安全管理机构或配备专职安全生产管理人员，健全安全管理网络。 10 2.使用单位的主要负责人和特种设备安全管理人员应具备与本单位所从事的生产经营活动相适应的特种设备安全知识和管理能力。 10 3.使用单位特种设备安全管理人员经特种设备安全管理部门考核合格，取得相应资格证书。 10 4、安全管理人员应当对特种设备使用状况进行经常性检查，发现问题应当立即处理；情况紧急时，可以决定停止使用特种设备并及时报告本单位有关负责人。 10 5、特种设备作业人员持有有效的《特种设备作业人员证》，并经法定代表人(负责人)或者其授权人雇(聘)用。 15 6、特种设备作业人员在作业中应当严格执行特种设备的操作规程和安全规章制度，发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全管理人员和单位有关负责人报告。 15 4.1.4安全 责任制 1.明确特种设备安全管理机构、各职能部门、各生产基层单位以及各级管理人员和作业人员的安全职责。 10 2. 建立特种设备安全生产责任制，并有完整的文件；有层层分解落实的安全管理责任书或安全承诺书，落实“一岗双责”要求。 20 3.建立安全责任考核制度，定期考核，予以奖惩。 10 4.1.5安全 生产 投入 1.建立安全投入保障制度； 5 2. 依法保证特种设备安全所必需的资金投入； 20 3.实行特种设备责任保险制度。 10  4.2管理制度（120） （自评得分 分） 考核 要素 考核内容 应得分 实得分 不符合项数 备注 法律 法规 1.建立识别和获取适用的特种设备安全法律法规、标准及其他要求管理制度。 5 2.明确责任部门及获取渠道、方式和时机，及时识别和获取适用的特种设备安全法律法规、标准及其他要求。 10 3.定期进行更新。 5 4.及时对管理人员、作业人员进行宣传和培训。 10 5.及时传达给相关方。 5 规章 制度 1.制订健全的特种设备安全生产规章制度。 15 2.发放到有关的工作岗位。 10 操作 规程 1.根据国家有关特种设备安全生产法律法规和安全技术规范的要求，生产工艺、技术及设备特点，编制岗位安全操作规