课件：子宫瘢痕处妊娠.pptVIP

子宫瘢痕处妊娠：治疗 主要为观察、药物、手术或后二者的结合；遵循终止早孕和治疗异位妊娠的基本原则和方法，以杀死或清除胚胎，防止或减少出血，保留生育功能，挽救生命为目的！ 根据患者的年龄、生育要求、症状、体征、血HCG水平、孕龄、胚胎存活情况、肌层缺陷、超声表现、既往手术情况、出血的严重程度等，采取个体化治疗。 * * 子宫瘢痕处妊娠：治疗 期待-治疗？：孕囊与宫腔相连，妊娠可至足月，但可致子宫破裂、大出血、失血性休克，平安达到足月的可能性小，子宫切除可能性大！国外剖宫产选择在28～30周，终止妊娠前24～48小时促胎肺成熟？ 药物治疗：药物杀胚是早期采用的一种治疗手段，主要的药物有MTX、5-FU、天花粉、米非司酮、中药等；治疗方案与其它部位异位妊娠相同，有全身用药和超声引导下局部注射。 Godin报道：MTX直接注射（经腹、经腹壁）入孕囊，68%的患者完全康复！ * 子宫瘢痕处妊娠：治疗 对MTX反应良好，成功率70-80%，6%需切除子宫，适用于无痛的、血流动力学稳定、未破、孕周小于8周、孕囊与膀胱间肌层厚度大于2mm的CSP，尤其是血HCG低于5000IU，血HCG高于此水平者，建议局部用药或其他治疗。 CSP位于子宫下段，易于定位及穿刺，有局部注射氯化钾（适用于移植后宫内孕合并CSP者）、高渗糖、天花粉治疗取得成功的报道。 药物反应不佳：可能是由于瘢痕部位纤维组织形成，药物渗透性差，妊娠物不能及时排出—造成长时间的子宫出血，盆腔感染机会增加等有关！ * 子宫瘢痕处妊娠：治疗 避免不必要的手术，保留患者生育功能，但药物治疗血HCG下降缓慢（28-188天），包块消失慢（2-12月），可能发生大出血或子宫破裂，再次妊娠时可能再次种植于瘢痕处，失败者需要手术来清除妊娠组织和控制出血； 9周以内，顶臀长10mm，无胎心博动，HCG1000u/l，行MTX治疗；HCG5000u/l者，50%治愈，6.3%因出血行子宫切除术；HCG6000-48000u/l者，除MTX全身治疗外，还需局部注射MTX、刮宫术、子宫动脉栓塞术等。 子宫瘢痕处妊娠：治疗 Mtx治疗早孕期csp的适应症（指南）： 生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常； 不愿意或不适合手术治疗的早孕期csp患者。孕周越小，hcg越低，成功率越高； Ⅱ型或Ⅲ型csp患者在行清宫手术或csp妊娠物清除手术前的预处理，及时阻止妊娠的进展，降低术中出血的风险； 手术治疗后hcg下降缓慢或再次升高，不适合再次手术的患者，可采用mtx保守治疗。 * 子宫瘢痕处妊娠：治疗 有MTX联合UAE(子宫动脉栓塞），25mg，分别双侧子宫动脉注射后栓塞，总量50mg，也有超声引导下妊娠囊内局部注射（25-50mg）、或全身单剂量注射MTX（50mg/m2）,成功率71%~83%，但治疗总时间长，有失败可能—在有条件进一步处理的医院进行。 美国FDA食品药品管理局：关于单剂量MTX治疗异位妊娠的标准是否适合csp，目前尚无很好的循证医学的证据。 * 子宫瘢痕处妊娠：治疗 采用经阴道彩超监测妊娠囊或包括的大小及周围血流，定期测hcg水平，以评价治疗效果，每周hcg下降15%，血流明显减少甚至消失，包块明显缩小，为效果满意；否则为效果差，可继续药物治疗或改变治疗方法； 应用MTX 保守治疗的患者，血hcg下降至50u/l或正常后可在B超监护下行清宫术以缩短治疗时间，减少大出血的风险；？ 单纯药物治疗不作为首选方案？ * * 子宫瘢痕处妊娠：治疗 子宫动脉栓塞：是近年普遍用于治疗csp终止妊娠手术或自然流产急性子宫出血的保守治疗方法；选择性子宫动脉栓塞可迅速有效止血、使胚胎坏死、并为后续治疗创造条件、预防出血，与MTX或保守的csp楔形切除术、清宫术等联合应用，增加保留子宫的可能。Ⅱ型或Ⅲ型csp，血液供应丰富者，术前予以UAE,以减少清宫术或csp妊娠物清除术中的出血风险。优于髂内动脉结扎或子宫切除，创伤小，安全，有效，能保留生育功能，是目前避免开腹 、保全子宫首选的行之有效的止血方法？子宫动脉栓塞术的技术成功率为100%，治疗成功率80-100%。昂贵？ 相对禁忌证：凝血功能障碍，严重肝肾功能不全，造影剂过敏，生命体征不稳定，无法搬动，多量腹腔内出血。 子宫瘢痕处妊娠：治疗 剖宫产后子宫下段可出现异生的血管，故UAE更困难，栓塞剂用量大，栓塞脱落风险高，栓塞不完全的概率增加，预防术中出血的功效下降； 建议使用新鲜明胶海绵颗粒（1~3mm），栓塞双侧子宫动脉，如有其他髂内动脉分支供血，可栓塞髂内动脉前干； 建议UAE后72小时内完成清除csp妊娠物的手术，以免侧支循环建立，降低止血效果。 * * 子宫瘢痕处妊娠：治疗 手术：清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术； 依据分型、发生出