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第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 5 页 东华大学出国留学申请表 受理机构名称： 上海市教委 申请出国留学项目名称： 国家留学基金委全额资助 A 基本信息姓名（中文） 姓名（拼音） 性别 身份证号 出生日期 出生地 民族 婚姻状况 最后毕业学校（单位） 所学专业 最高学历 已获最高学位 获最高学位时间 现工作(入学)时间 从事专业 现工作（学习）单位 行政职务 专业技术职务 专业技术职务级别 邮编 单位类型 单位电话 家庭电话 移动电话 电子信箱 单位地址 B 申请留学情况 留学专业名称 代码 具体研究方向 是否重点资助学科专业 重点资助学科专业名称 重点资助学科代码 申报国别/地区1 代 码 计划留学院校 专业 申报国别/地区2 代 码 计划留学院校 专业 申请留学身份 资助期限 计划留学出国日期 如申报国别未被录取，是否同意到其他相同语种国家： 如申报国别未被录取，是否同意到其他语种国家： 是否曾申请过国家出国留学基金： 最近一次申请年度 是否曾获得过国家留学基金资助 获得几次 最后一次资助出国日期 最后一次资助回国日期 C 外语水平 一外语种 一外程度： WSK 考试 ? 日期 ? 总成绩 听力成绩 口试成绩 IELTS 考试日期 ? 成绩 : 总分 听力 阅读 写作 口语 TOEFL 考试日期 ? 成绩 : 总分 听力 阅读 语法 考试形式 GRE 考试日期 ? 成绩 : 总分 词汇 数学 分析 GMAT 考试日期 ? 成绩 : 总分 词汇 数学 写作 二外语种 二外程度 ( 标准同上 ) 若外语水平未达到《简章》的合格标准是否同意参加口试或培训 意向培训地 意向口试地 ?相关信息请查阅国家留学网出国留学栏中的《教育部指定出国留学人员培训部培训语种及联系方式》? D 接受高等教育和在国内进修情况 学校 / 单位名称 时间 主修专业 / 内容 所获学位或证书 E 如曾在境外学习/工作，请说明境外学习/工作情况 国别 / 地区及所在机构名称 时间 经费来源 从事专业 使用语言 F 工作经验 工作单位 时间 从事专业 / 内容 专业技术职务 /行政职务 G 主要工作业绩 主要业绩应包括 1.最近 5年曾发表过的主要著作、论文(包括发表时间、刊物名称、合作者及本人在合作者中排名次序) 2.曾获得过的专利和学术成果、技术成果及工作学习奖励 (请说明本人是否为独立获得者或在合作者中的排名顺序；请另附获奖证书复印件)。 H 学习/研修/计划（500字以上） 1.拟留学专业 (研究课题)在国内外研究情况及水平 2.出国学习/研修目的、预期目标、计划、实施方法及所需时间 3.达到本次出国学习/研修预期目标的可行性(请结合本人目前从事的工作及掌握的专业技术知识说明) 4.拟选择的留学国别、留学单位及选择原因(应简单评述对方国家及留学单位在申请人所从事学科、专业领域的水平、优势，申请人及所在单位与对方有无合作基础及业务联系。如已有邀请信，可另附复印件) 5.完成国外学习/研修后，回国后工作/学习计划及工作单位科研条件 申 请 人 保 证 ???????上述各项中所提供的情况真实无误。如被国家留学基金管理委员会录取，本人保证遵守贵委员会的各项资助规定，签订协议，履行有关义务，努力学习，严格按照协议确定按期学成回国服务。 　申请人签字： 日期：