中医病历书写基本规范讲义教材.pptVIP

病历的内容和要求 　　　因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 病历的内容和要求 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。 法定代理人：近亲属、关系人、医疗机构负责人或被授权的负责人。 病历的内容和要求 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。 法定代理人或关系人 病历书写人员资格要求 ⑴未获得执业医师资格者须书写住院病历。 ⑵获得执业医师资格者可书写住院记录。 ⑶进修医师是否书写住院记录由所在进修单位决定。 病历书写的时限 ⑴“门诊病历”和“急诊病历”中的各种记录及“住院病历”中的“首次病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”要求即时完成。 ⑵“住院病历”、“死亡记录”要求在24小时内完成。 ⑶“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要求事前完成。 病历书写的时限 ⑷死亡病例讨论记录要求在患者死亡1周内完成，必要时及时讨论。 ⑸住院病历要求在出院后48小时内完成归档。 ⑹“病历首页”实行按科室(或病区)签署首页制度，要求与住院病历同时内完成。 病历的阅改 ⑴病历是重要的医疗文书，不得涂改、挖补或剪贴。错误字词如需改正，可用双线划去，将正确字词标注其旁。 病历的阅改 ⑵住院医师负责指导和督促实习医师、进修医师书写病历，并负责阅改住院病历；主治医师负责阅改住院记录，并负责病历质量；正、副主任医师及科室(病区)主任应经常检查病历质量。 病历的阅改 ⑶住院病历在一页中阅改超过三处，须重新抄写。 ⑷住院病历经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改。 门诊、急诊病历书写 门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料。 门诊、急诊病历书写 （一）初诊病历记录 主诉： 病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。 体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象等。 门诊、急诊病历书写 （一）初诊病历记录 实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。 诊断： 中医诊断：(包括疾病诊断与证候诊断) 西医诊断： 门诊、急诊病历书写 （一）初诊病历记录 处理： (1)中医诊治：记录治法、方药、用法等。 (2)西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。 (3)进一步的检查项目。 (4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。 医师签名： 门诊、急诊病历书写 （二）复诊病历记录 (1)前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内容，特别注意新出现的症状及其可能原因；体格检查可重点进行，复查上次发现的阳性体征、注意新发生的体征，扼要记录；简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。 (2)各种诊疗措施的改变及其原因。 (3)同一医师守方超过3次后需要重新誊写处方。 (4)三次没有确诊或疗效不佳者，必须有上级医师的会诊意见。上级医师的诊疗意见应详细记录，并经上级医师签字负责。 医师签名 门诊、急诊病历书写 （三）急诊病历 主诉：患者急诊就诊的主要症状及持续时间。不能用诊断代替主诉。 病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过、重要用药名称及详细用法、重要的既往病史、个人史和过敏史等。 门诊、急诊病历书写 （三）急诊病历 体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征和有鉴别意义的阴性体征，舌象、脉象。 实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。 诊断： 中医诊断：(包括疾病诊断与证候诊断)