昆明市职工因工(病)动能力鉴定表.docVIP

鉴定编号 昆 明 市 职工因工（病）劳动能力鉴定表 鉴定人姓名： 工作单位： 申请日期： 联系方式： 昆明市劳动能力鉴定委员会办公室 填 表 说 明： 一、工伤认定结论一栏，按《工伤认定结论通知书》填写。 二、申请鉴定目的一栏，1、根据申请鉴定内容在1-6中的方框内打“√”。申请；2.工伤直接导致其他疾病确认时，应将具体申请内容填写在职工本人意见一栏或用人单位意见一栏中。 三、诊治医疗机构一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤医疗服务机构，申请其他鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定点医疗机构。 四、伤病诊治过程简述一栏，应写明伤病发生时间，治疗过程，伤病检查、化验等情况和医疗机构诊断结果。 五、职工本人意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤病者的关系。 六、本申请表一式三份。 昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定表 姓名 联系电话 单位名 称 联系人 联系电话 单位详细地 址 邮政编码 组织机构代码 申请 鉴定 目的 请在□内打√单项选择 1、□工伤评残鉴定。 2、□工伤直接导致其他疾病确认。 3、□申请延长停工留薪期。4、□因病劳动能力鉴定； 5、□再次（复查）鉴定。6、□工伤与疾病的因果关系鉴定。7、□配置（更换辅助器）确认；8、□工伤康复评估确认；其他：受委托的劳动能力鉴定。 工伤认 定结论 工伤证号 伤病发生 时 间 诊治医疗机构 医疗机构伤 病诊断结论 伤病诊治过程简述（可附页） 个人意 见 签 字 年 月 日 用人单位意 见 盖 章 年 月 日 提供资料情况 1. 昆明市因工（病）劳动能力鉴定表 张；2、工伤认定书 张；3、 医疗机构出具的诊断证明 张； 4、门诊（住院）病历 页；5、检查、化验单 张；6、半寸照片 张 ；7、其他材料 页。 备 注 专家组临床检查结论及及鉴定意见 查体情况： 诊断结论： 定级依据： 建议等级： 护理等级： 辅助器具： 医疗依赖： 专家组成员签名： 年 月 日 市 市劳动能力鉴定委员会意见 劳动能力鉴定委员会鉴定结论 签发： 年 月 日 月 日