常见的体外膜肺氧合护理要点.pptVIP

体外膜肺氧合（ECMO）与护理 ECMO技术路线图 如何提高ECMO质量？ 我们应该关注每个细节， 尽可能少犯错误！ ECMO护理的特殊性 良好的重症监护专业护理知识基础 患者不同，护理重点也有差异 同样是ECMO支持下，有的患者病情很稳定，护理工作大部分是常规工作 有的患者出现ECMO相关各种并发症，护理压力很大而且要求非常高 ECMO护理的特殊性：具体差异 最大的不同是患者没有别的生命依靠 在ECMO支持过程：心理煎熬和度日如年的过程 在ECMO支持下患者的临床表现常常看起来并没有实际病情严重。患者家庭、护士、医生常常会产生患者病情稳定的错觉，对各种不良后果准备不足 ECMO护理要求 医护关系：指示明确，量化指标 牢记患者处于濒危状态 检查永远高于经验 清晰的护理界面可以避免很多差错 患者尽管生死未知，但仍然是个“人” 最基础护理目标 舒适和休息 防止并发症 提供给患者足够的支持 切勿发生不该发生的事情 让患者舒适和休息-跟咱们心外科术后不同 让患者感到生理上的舒适、情感上的支持、教育和鼓励 ECMO患者的生理舒适程度应该进行连续观察，并不断采取各种治疗与护理手段来促进患者的休息和提高舒适度 ：药物、体位、清洁、抚触 舒适度评价与镇静麻醉药物应用的关系 情感支持、宣教与鼓励 同情患者 鼓励患者的乐观情绪 提供客观事实增大患者求生欲望 防治并发症 ECMO患者抢救过程中，防治并发症是最重要的护理目标 在开始ECMO前，护理工作着重于患者的生理稳定 一旦开始ECMO之后，各项指标迅速稳定，护理的重点应转移到防治并发症，包括出血、感染和褥疮等 提供恢复的时间 没有一种治疗手段可以实现病人立刻恢复，护理工作就是为了创造一个形成恢复的环境 大部分ECMO患者，最重要的因素是时间 对ECMO患者的监护需要有极大的耐心：快慢是不以个人的意志为转移的 ECMO患者监护的一个典型特点，就是对患者恢复过程的极大耐心和同时对危急状况的迅速反应 ECMO过程护理目标的制定 连续评估（尽量多客观指标） 不断修订各项护理指标要求，尽量不增加负担 护理目标简单明了的表达给每个参与监护的人 出现异常情况的危险度级别和处理汇报程序 神经系统 ECMO的最严重并发症之一：神经系统并发症 神经系统检查与评估 定时检查瞳孔（使用肌松剂时检查密度要加大） Glasgow昏迷评级或类似的感觉和运动功能评估措施 疼痛和镇静评分 患者在接受ECMO之前由于缺氧、酸中毒和低灌注可能导致脑损伤，所以需要密切监测神经系统 检查和评估神经系统需要将患者从镇静状态下清醒过来非常重要 神经系统 必要时应用阿片类镇静剂和抗焦虑剂 避免过度肝素化，防止颅内出血 抬高床头，维持患者头部处于正中位促进静脉回流 维持患者处于一定外界刺激和安静交替的状态 提供一定的分散患者注意力的方法，如电视、按摩和音乐等 舒适的休息环境，如减压床垫、保持床单干燥 必要时寻求专门人员对患者进行精神专业支持 呼吸系统护理评估 定时呼吸系统检查评估：重视物理体检 呼吸音出现/消失/是否对称 用力呼吸 呼吸窘迫 如果有胸管，注意检查是否有漏气 呼吸系统护理措施：“肺休息、清洁” “肺休息”——在ECMO支持下避免呼吸机气压伤和高氧，避免肺泡塌陷 “肺休息”原则：降低FiO2和PIP 呼吸次数6次/min 潮气量6～10根据血气 PIP30 PEEP=10 I:E=2:1 FiO2=0.4 呼吸系统护理措施：“肺休息、清洁” 在吸痰时手动通气避免增大PIP 必要时定时吸痰 在进行胸壁理疗时注意漏气和出血的风险 定时变动患者体位 保持患者舒适、皮肤完整和松解气道分泌物 可考虑俯卧位 肺功能锻炼：定期手动膨肺 定时口腔护理 呼吸系统护理应注意的细节问题 在全身抗凝状态下，进行吸痰操作时应特别当心避免呼吸道出血。同样道理不应该进行鼻深部的吸引操作 定期进行“肺锻炼”方法。即用一人工呼吸皮囊，手动5～10次呼吸，压力比静息状态气道吸入压（PIP）高5cmH2O，每次维持5秒，每8小时1次 病情许可，促进病人清醒（呼吸道自我清洁） 循环系统护理评估 生命体征 血气分析 肢体末梢温暖 脉搏（VA-ECMO，流量较大时可能摸不到）和有创动脉压检测波形 血容量（CVP/体外循环静脉引流负压监测） 末梢颜色（红润、灰暗、花斑） 尿量 有无水肿 循环系统护理措施：血管活性药物管理 “逐渐减、逐渐加” “敌进我退、敌退我进” 维持一定剂量的血管活性药物持续输入 循环系统护理措施：血压与动脉波形 MAP（70～80） 脉压差（心脏容量与搏出） 动脉波形（心脏容量与有效搏出） 心电图（心肌恢复情况） 混合静脉氧饱和度（VA 75％～80％） 心脏能否形成有效搏出是ECMO成败的关键！ 循环系统护理措施：HCT维持 循环